越秀区老年人居家养老服务需求调查问卷
尊敬的长者:
您好!为了解越秀区老年人居家养老服务状况及服务需求，以便更好地为老年人提供优质的居家养老服务，提升社区居家养老服务质量，中心特开展本次问卷调查，请您根据个人情况和服务需求填写。本次问卷采取匿名填写方式，中心将遵循保密原则，回答不分对错，仅作需求分析，感谢您的支持、参与和配合!
填写说明:本问卷为填管式问卷，问卷由您本人或工作人员根据您的口述填写。
一、基础信息
1.您所在街道?
A.洪桥街
B.北京街
C.六榕街
D.流花街
E.光塔街
F.人民街
G.东山街
H.农林街
I.登峰街
J.华乐街
K.矿泉街
L.建设街
M.大塘街
N.珠光街
O.大东街
P.白云街
Q.黄花岗街
R.梅花村街
2.您的性别?
A.男
B.女
3.您的年龄?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁以上
4.您的户籍类型?
A.广州市户籍
B.非广州市户籍
5.您的婚姻状况?
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
6.您的文化程度?
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
7.您的居住情况?
A.独自一人居住
B.与配偶/伴侣居住
C.与子女居住
D.与兄弟姐妹居住
E.与其他家属居住
F.其他（请说明）:
8.您的医疗保障?
A.公费医疗
B.职工医保
C.居民医保
D.商业医疗保险
E.自费
F.其他(请说明）:
9.您的经济来源?（可多选）
A.机关事业单位离退休金
B.城镇职工养老保险金
C.城乡居民养老保险金
D.社会救助
E.子女抚养/补贴
F.亲友资助
G.其他(请说明）:
10.您目前的健康状况自评?
A.完全自理，无任何疾病或不适
B.基本自理，偶尔有轻微疾病或不适
C.部分自理，患有一些慢性疾病，但不影响基本生活
D.需要他人部分协助，患有多种慢性疾病或身体功能受限
E.完全依赖他人照顾，患有严重疾病或丧失行动能力
11.您是否患有以下慢性病（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病/冠心病
D.脑血管疾病（如中风）
E.关节炎/骨质疏松
F.认知障碍（如阿尔茨海默病）
G.视力/听力障碍
H.无慢性疾病
I.其他（请注明）:
12.您是否了解居家养老服务?
A.非常了解
B.了解一些
C.听说过，但不太清楚
D.完全不了解
13.您目前对哪些居家养老服务有需求（可多选)?
A.生活照料服务（如助洁、做餐、助浴、助医、助行等）
B.助餐配餐服务（集中用餐、送餐）
C.日间托管
D.医养康养（基础监测、健康指导、医疗护理等）
E.康复护理（康复咨询、康复训练、康复理疗等）
F.文体教育（恒常康乐活动、老年教育、节庆活动）
G.辅具租赁（辅具使用指导、辅具适配与租赁）
H.家庭养老床位（智能化改造、居家适老化改造、专业服务）
I.家庭照护培训（日常照顾技巧培训、健康管理培训、照顾情绪缓解等）
14.您是否愿意自费购买居家养老服务?
A.是
B.否（若选 “否”，则跳至16题）
15.您每月愿意为居家养老服务支付的费用大概是?
A.200元以下
B.201-500元
C.501-1000元
D.1001-2000元
E.2001-3000元
F.3001-4000元
G.4001-5000元
H.5000元以上
16.您希望通过什么方式了解到服务信息（可多选）?
A.社区宣传
B.微信群
C.公众号
D.抖音号
E.小红书
F.其他（请注明）:
17.您需要以下那些生活照料服务（可多选）?
A.个人护理（协助穿衣、洗漱、沐浴等）
B.助洁服务（居家清洁、物品整理、清洗衣物）
C.代办服务（代买生活用品、代取药等）
D.陪同外出/陪伴就医
E.上门做餐
F. 目前无需求
G.其他:（请注明）
18.您主要关心助餐配餐服务哪些方面（可多选）?
A.就餐环境
B.用餐方式
C.餐品搭配
D.餐品分量
E.餐品口味
F.服务人员态度
G.目前无需求
H.其他（请注明）:
19.您更需要哪种形式的助餐配餐服务?
A.集中用餐/取餐
B.送餐上门
20.您希望日间托管服务提供哪些内容（可多选）?
A.个人护理（如协助进食、穿衣、如厕等）
B.健康管理（如健康监测、简单医疗护理等）
C.文化娱乐活动（如唱歌、下棋、书法等）
D.康复训练（针对有康复需求的老人）
E.膳食服务
F.午休服务
G.接送服务
H.其他（请注明）:
21.您需要日间托管服务的原因是?
A.子女白天没有时间照顾
B.需要休闲社交场所
C.其他（请注明）:
22.您需要日间托管/临时托养服务的频率倾向是?
A.每天都需要
B.每周3-5次
C.每周1-2次
D.仅偶尔需要
23.您希望获得以下哪些医养康养服务（可多选）?
A.基础监测（量血压、测血糖等）
B.健康讲座与健康教育
C. 慢性病管理（随访、用药指导等）
D.医疗护理（伤口护理、导尿、鼻饲等基础护理操作等）
E.其他（请注明）:
24.您需要以下哪些康复护理服务（可多选）?
A.肢体功能训练
B.疼痛缓解护理
C.认知功能障碍训练（针对记忆力减退、认知障碍等）
D.康复咨询
E.其他（请注明）:
25.您希望参加哪些恒常康乐活动（可多选）?
A.书法、绘画
B.唱歌、跳舞
C.棋牌类游戏
D.阅读、写作
E.健身运动（如太极拳、广场舞等）
F.手工、剪纸
G.其他（请注明）:
26.如果参加老年大学课程，您希望学习哪些内容（可多选）?
A.舞蹈类
B.声乐类
C.器乐类
D.书画类
E.摄影类
F.养生保健类
G.目前无需求
H.其他（请注明）:
27.您希望辅具租赁服务提供哪些类型的辅具（可多选）?
A.移动辅助器具（轮椅、拐杖、助行器等）
B.个人护理和防护护理产品（如坐便椅、护理床等）
C.康复训练辅助器具（如握力器、康复脚踏车等）
D.其他（请注明）:
28.您目前家中需要改造的地方是（可多选）?
A.卫生间（安装扶手、防滑垫、淋浴椅等）
B.卧室（配置护理床、床边护栏等）
C.厨房（调整橱柜高度、台面改造等）
D.老年用品配置（放大镜、手杖、自助进食器具、轮椅、助行器）
E..其他（请注明）:
29.您家中需要照顾的长者年龄是?
A.60-70岁
B.71-80岁
C.81-90岁
D.91-100岁
E.100岁以上
30.您家中需要照顾的长者的健康情况是?
A.基本自理，偶尔有轻微疾病或不适
B.部分自理，患有一些慢性疾病，但不影响基本生活
C.需要他人部分协助，患有多种慢性疾病或身体功能受限
D.完全依赖他人照顾，患有严重疾病或丧失行动能力
31.您希望参加以下哪些家庭照护培训（可多选）?
A.日常照顾技巧
B. 日常护理技巧
C. 慢性病日常护理
D. 照顾情绪缓解
E. 其他（请注明）:
32.您对越秀区综合养老服务中心的建议?
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