亲爱的同学：
你好！这是一份匿名、自愿的心理健康调查问卷，本次调查仅用于了解同学们开学后的心理状态，帮助老师更好地关心、帮助大家。问卷答案没有对错之分，所有信息会严格保密，请你根据自己真实的日常状态如实填写，感谢你的真诚配合！
开学以来，你对校园学习生活的适应情况如何？（ ）
面对新学期的课程和作业，你的感受是？（ ）
面对考试、测验，你会产生紧张、焦虑、害怕的情绪吗？（ ）
你和班上同学、朋友相处是否愉快？（ ）
遇到烦心事时，你愿意和同学、朋友倾诉吗？（ ）
你和老师沟通相处的感受是？（ ）
在家中，你和爸爸妈妈的相处氛围如何？（ ）
当你心情不好、遇到困难时，家人会耐心安慰、帮助你吗？（ ）
家人是否会因为成绩、犯错等事情严厉指责、批评你？（ ）C. 经常
开学以来，你大部分时间的心情是？（ ）
你对自己的评价是？（ ）
遇到困难和挫折时，你能否自我调节、慢慢释怀？（ ）
你平时是否有自己的兴趣爱好（看书、运动、画画、手工等）？（ ）
如果心里有烦恼，你愿意寻求老师、家长的帮助吗？（ ）
你目前最大的心理困扰是什么？（可多选）（ ）
上课期间，你是否会经常走神、烦躁、不想听课？（ ）
家人是否会因为成绩、犯错等事情严厉指责、批评你？（ ）
你希望学校开展心理健康相关的活动或辅导吗？（ ）
你最近有没有什么想对老师、家长说的心里话，或者需要帮助的问题？