手术室医患关系调查问卷副本
尊敬的先生/女士： 您好！本次问卷调查的目的是为了解手术室医患关系现状。本次研究由安徽医科大学与安徽医科大学第一附属医院联合开展。本次问卷大约需要10分钟填写，希望您能根据自己实际情况如实填写问卷。各问题的答案无对错之分，只作为学术研究使用，并保证在任何时候都不会公开您的个人信息。凡完整填写本问卷者，均视其/其监护人书面知情同意。您的积极配合对于此项研究工作意义重大，十分感谢您的支持与合作！ ——安徽医科大学社会风险管理与决策组
第一部分 基本信息
1. 您与患者的关系
本人
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属（请注明：______）
2. 患者年龄
<18岁
18-40岁
41-60岁
>60岁
3. 患者性别
男
女
4. 您的性别
男
女
5. 您的年龄
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
6. 您目前的常住地
农村
城镇/县城
城市（地级市及以上）
7. 您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
8. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异/ 丧偶
9. 您的职业类别
机关/事业单位人员
企业管理人员/专业技术人员（如医护、教师、工程师）
普通职员/工人/服务人员
个体经营/自由职业
全职家务/无业/退休
其他（请注明：______）
10. 您的家庭年总收入
＜10万元
10.1万元-15万元
15.1万元-20万元
20.1万元-25万元
＞25万元
11. 您的家庭成员或直系亲属中是否有医务工作者
是
否
12. 本次手术类型
择期手术
急诊手术
13. 本次手术风险分级（外科手术四级分级标准）
低风险（Ⅰ级）
中风险（Ⅱ级）
较高风险（Ⅲ级）
高风险（Ⅳ级）
14. 本次手术预估时长
<1小时
1-2小时
2-4小时
>4小时
15. 本次手术所属科室
普外科/肝胆胰（移植）外科
骨科/脊柱外科
妇产科
泌尿外科
显微手足修复外科
烧伤与创面修复外科
耳鼻喉头颈外科
神经外科
胸外科/心脏外科
其他科室（请注明：______）
16. 您或患者是否有同类型手术的既往史（即以前是否做过类似部位的手术）？
无
有（1次）
有（2次及以上）
17. 术前，医护团队与您沟通的累计时长约为
<15分钟
15-30分钟
30分钟-1小时
>1小时
18. 术前，您对本次疾病及手术方案的整体了解程度
完全不了解
1
2
3
4
5
非常了解
19. 术前，您是否感到心理准备不足或对手术存在明显的担忧/恐惧？
没有明显担忧
1
2
3
4
有重度担忧
20. 就诊前，您是否使用过AI健康咨询工具（如DeepSeek、豆包、ChatGPT等）查询手术相关信息？
从未使用
使用过1-2次
使用过3次及以上
21. 您获取手术/疾病相关健康信息的主要渠道
短视频平台（抖音/快手等）
社交媒体/公众号（微信/小红书/微博）
搜索引擎（百度等）
AI咨询工具（DeepSeek/豆包等）
在线医疗平台（好大夫/微医等）
医院官方宣教材料
亲友/病友告知
其他（请注明：______）
第二部分：问卷调查
作答说明：请结合本次患者手术全程的亲身感受，选择最符合您真实情况的选项。
22. 量表一：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
接诊医师愿意帮助我
接诊医师有充足的时间与我沟通
我信任我的接诊医师
接诊医师能够理解我
接诊医师尽心为我提供诊疗帮助
我和接诊医师对我的病情认知一致
我愿意和接诊医师交流沟通
我对接诊医师给出的治疗方案感到满意
我能够方便地再次咨询这位接诊医师
23. 量表二：
完全不同意
基本不同意
有点同意
基本同意
完全同意
我的医生会尽力解决我的诊疗需求
有时我的医生更多地考虑自己是否方便，而不是我的诊疗需求
我的医生的技能还没有达到应有的水平
我的医生非常细致和体贴
我完全相信我的医生为我选择的治疗方案对于我而言是最好的
我的医生如实告诉了我所有可选的治疗方案
我的医生只会考虑怎么做才对我最有利
有时我的医生并没有认真倾听我向他 ( 或她)反映的情况
我完全可以放心地将我的生命安全委托给我的医生
总之，我完全相信我的医生
24. 量表三：
完全不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
完全认同
医生会询问我在实际接受治疗时遇到的问题
医生的诊疗让我对自身健康状况不再那么担忧
医生对我的态度热情友好
医生会关心我的生活细节
医生对我进行积极的治疗，并如实告知我的病情
医生会充分回答我的问题并解释清楚
医生在诊断我的病情时深思熟虑
医生会告诉我所患疾病的各种治疗方法
医生会告诉我不同治疗方法的利弊
医生在做出医疗决策时会考虑我的意见
医生会跟我说明检查的目的和必要性
医生会要求我注意症状变化，以便及时就医
遵循医生的诊疗方案可以改善我的健康状况
医生提倡的饮食和生活方式有助于我康复
25. 量表四：
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
我比平时感到更加紧张和焦虑
我毫无理由地感到害怕
我很容易感到沮丧或恐慌
我感觉自己的内心正在崩溃， 即将分崩离析
*我觉得一切都很正常，不会发生什么不好的事情
我的四肢剧烈颤抖
我经常受到头痛、颈部及背部疼痛的困扰
我感到虚弱，且容易疲劳
* 我感到平静，能够轻松地保持静坐状态
我能感觉到自己的心脏正在快速跳动
我经常受到眩晕发作的困扰
我出现晕厥发作或感觉如此
*我可以轻松地进行吸气和呼气
我手指和脚趾出现麻木及刺痛感
我常因 胃痛或消化不 良而感到不适
我需要频繁排空膀胱
*我的双手通常干燥且温暖
我的脸会发烫并出现红晕
*我易于入睡，并能获得良好的夜间休息
我经常做噩梦
26. 量表五：
完全不同意
基本不同意
有点不同意
有点同意
基本同意
完全同意
医生明确告知我需要做出一项诊疗决定
医生详细询问我希望以何种方式参与诊疗决策
医生向我说明，针对我的病情存在多种治疗方案
医生细致讲解了各类治疗方案的利弊
医生协助我理解相关诊疗信息
医生询问我更倾向选择哪一种治疗方案
我与医生充分权衡了不同治疗方案
我与医生共同选定了治疗方案
我与医生就后续诊疗方案达成一致意见
27. 量表六：
完全不同意
不同意
有点不同意
既不同意也不反对
基本同意
同意
完全同意
与我相比，医生掌握了更多与特定健康状况相关的信息
与我相比，这位医生更加熟悉特定的健康状况
与我相比，医生能够更好地评估特定的健康状况
与我相比，医生能够更好地理解特定的健康状况
28. 量表七：
几乎很少
有时这样
经常这样
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持
我很满意家人对我情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
问卷结束
再次衷心感谢您的耐心填写与大力支持！
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