MIED正念公益课程报名表

谢谢你对课程的兴趣！请允许我们简单了解一下你吧！

1. 你希望报名哪个班？（连续8周课，除国庆假期）

A班：周一20:00-21:30（9/21开课）B班：周四20:00-21:30（9/24开课）

2. 你的姓名或昵称

3. 你的年龄范围

请选择

4. 你的性别

男女不便透露

5. 你的最高学历

请选择

6. 你的工作情况

无业自由职业全职工作兼职工作学生

7. 你累计的正念练习经验

0-10小时20-50小时50-100小时100小时以上

8. 近2周，你的心理健康状况如何？

曾就诊，已康复已就诊，严重精神类障碍，在服药已就诊，非严重精神类障碍，在服药已就诊，无需服药未就诊，自认为有严重情绪困扰未就诊，自认为有中度情绪困扰未就诊，自认为有轻度情绪困扰无情绪困扰

9. 近3个月内，你是否有过自杀自伤想法、计划或行动

从未有过有想法、无计划或行动有想法、有计划、无行动自杀未遂有自伤行为更早之前曾有过想法或计划，但已打消念头

10. 你是否有严重躯体疾病？比如呼吸系统、心血管、神经系统疾病等

否是，曾患有，但已痊愈是，正患有，已就医接受治疗是，正患有，尚未就医

11. 你是否经历过重大创伤？

否是，曾经历过已痊愈或无明显情绪波动是，正在遭受创伤后应激反应，情绪波动明显

12. 你对本次课程有何期待？

改善情绪困扰改善睡眠改善人际困扰减少主观压力感促进自我探索和成长休闲娱乐学习正念理论知识参与艺术类活动与团体成员共同修习其他

13. 你对课程带领者的风格有何期待？

温暖活泼，多分享内容安静，充分留白有洞察力有力量感知识渊博经验丰富其他

14. 你的微信号

15. 你的手机号

16. 你还有其他想法吗？请畅所欲言！

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