乡村老年人养老服务需求调查问卷

您好！我是养老服务管理专业的学生，本次问卷调查仅限于实训学习，为了解乡村老年人的养老服务需求，改善农村养老服务质量，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请根据您的实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
第一部分：个人基本情况
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您有多少个子女
请选择
6. 身体自理能力
7. 您目前的主要经济来源有哪些
第二部分    健康与身体状况
8. 过去一年内您是否跌倒过
9. 请评价您在进行以下日常活动时的困难程度
  • 非常困难
  • 比较困难
  • 一般
  • 不太困难
  • 没有困难
行走
上下楼梯
洗澡
穿衣
上厕所
做饭
打电话
10. 您目前参加的医疗保险类型有哪些
11. 您是否患有经医生诊断的慢性病
12. 您患有哪些医生诊断的慢性病？
第三部分    日常生活社交精神状态
13. 日常生活主要照料者
14. 您是否经常感到孤独
15. 您与子女联系的频率大致为
第四部分  养老服务需求建议
16. 您目前最迫切需要的养老服务有哪些
17. 生活照料需求
18. 健康医疗需求
19. 安全保障需求
20. 您是否因行动不便或硬性条件而影响就医
21. 如果条件允许，您更倾向于哪种养老方式
22. 您希望本村增加哪些养老服务设施
23. 您对当前乡村养老相关政策的了解程度如何
24. 您对自身养老问题的主要担忧有哪些
25. 您对改善乡村老年人养老服务还有哪些建议
比如您最希望以后增加哪项养老服务等。
感谢您的耐心作答，问卷到此结束。
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