城镇老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我们是养老服务管理专业的学生，本次问卷用于课程实训调研，问卷全程匿名，收集到的所有信息仅用于课程研究分析，严格保护您的个人隐私。请结合自身真实情况填写，感谢您抽出宝贵时间支持本次调查！

第一部分基础个人信息

1. 1. 您的性别：

男女

2. 2. 您的年龄区间：

60-69岁（低龄老人）70-79岁（中龄老人）80岁及以上（高龄老人）

3. 3. 您当前的居住模式：

独自在家居住（空巢）和老伴一起居住与子女共同生活居住在日间照料中心/养老机构

4. 4. 您所在区域类型：

□老旧小区/老城区街巷社区□原单位家属院社区□新建商品房物业社区□拆迁安置社区□村改居社区□城乡结合部社区

5. 5. 日常生活自理能力（请选择最符合您情况一项）：

完全自理：穿衣、吃饭、洗漱、如厕、外出采购都可以独立完成半失能：基础生活可以自理，但洗澡、上下楼、重物搬运等活动需要他人协助重度失能：大部分日常活动无法独立完成，长期需要专人照料

6. 6. 您所患慢性疾病情况（可多选）：

无慢性疾病高血压糖尿病骨关节疾病心脑血管疾病其他疾病：

7. 7. 家庭每月总收入：

2000元及以下2000-4000元4000-6000元6000元以上

第二部分当前养老生活现状

8. 8. 平日里主要由谁照顾您的生活：

自己照顾自己配偶子女护工/保姆社区志愿者无人照料

9. 9. 您是否了解社区提供的养老相关服务（老年食堂、日间托管等）：

完全没有听说过听说过，但从未体验偶尔会使用经常使用社区养老服务

10. 10. 在日常生活中，您面临的养老难题（可多选）：

做饭就餐不方便洗澡、家务劳动吃力就医看病流程繁琐缺少陪伴，内心孤单行动不便，容易摔倒智能手机操作困难经济负担较重没有明显困难其他困难：

第三部分养老服务需求调研（可多选）
提示：不同身体状况老人，需求会存在差别，请如实勾选

11. 11. 日常生活照料服务需求

上门送餐服务上门助浴服务上门保洁家务居家适老化改造（安装扶手、地面防滑处理）家庭养老床位照护暂无此类需求其他：

12. 12. 医疗与康复护理服务需求

上门测量血压、血糖慢性病定期随访管理上门康复训练指导年度健康体检安宁疗护咨询服务用药提醒与用药指导暂无此类需求其他：

13. 13. 精神文化、心理帮扶服务需求

棋牌、文体休闲活动老年课堂（手机教学、书画课程）志愿者上门谈心陪伴情绪疏导、心理关怀普法与防诈骗科普讲座暂无此类需求其他：

14. 14养老方式选择意向

14.1若今后身体健康状况下降，您更倾向选择哪一种养老方式？留在家中，购买上门养老服务社区日间照料中心公办福利养老院民办养老机构14-2如果不愿入住养老机构，主要原因（选填）：14-3结合您自身身体情况，您最担心的养老问题：自理老人：缺少社交活动、突发疾病无人帮忙、不会使用智能设备半失能老人：居家安全风险高、家务难以完成、缺少专业康复指导重度失能老人：专业照护人手不足、长期照护开销大、居家护理缺乏专业性第四部分意见与建议

15. 15. 您最希望社区新增哪一项养老服务项目：________

16. 16. 针对城镇社区养老服务，您还有什么想法或者建议：________

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