社区老年人养老服务需求调查问卷

1. 尊敬的老年朋友/市民朋友：
2. 您好！为深入了解城市老年人的生活状况和养老服务需求，进一步提升养老服务质量，使养老服务更加贴合老年人的实际需要，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析和政策研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
3. 第一部分：个人基本情况
4. 1. 您的性别：
5. ☐ 男
6. 2. 您的年龄：
7. ☐ 60-69岁
8. 3. 您的受教育程度：
9. ☐ 小学及以下
10. 4. 您的婚姻状况：
11. ☐ 已婚（与配偶同住）
12. 5. 您的居住状况：
13. ☐ 独居
14. 6. 您在现居住社区的生活时长：
15. ☐ 1年以下
16. 7. 您的月收入来源及水平（可多选）：
17. ☐ 退休金/养老金，约______元/月
18. 8. 您每月可用于养老服务的预算约为：
19. ☐ 500元以下
20. 第二部分：健康状况与照护需求
21. 9. 您目前的身体健康状况如何？
22. ☐ 良好，完全自理（无慢性疾病）
23. 10. 您的失能等级（如已知或经评估）：
24. ☐ 能力完好
25. 11. 您目前日常生活中的主要困难是（可多选）：
26. ☐ 日常生活无人照料
27. 12. 您在日常生活照料方面最需要的服务是（可多选）：
28. ☐ 助餐服务（送餐、上门做饭）
29. 第三部分：医疗健康服务需求
30. 13. 您最希望获得哪些医疗健康服务（可多选）：
31. ☐ 定期组织免费体检
32. 14. 您是否了解“医养结合”（医疗与养老相结合）服务？
33. ☐ 没听说过
34. 15. 您是否享受过以下医疗服务（可多选）：
35. ☐ 家庭医生签约服务
36. 第四部分：精神文化与社会参与需求
37. 16. 您平时主要的休闲娱乐活动是（可多选）：
38. ☐ 看电视/听广播
39. 17. 您希望社区增加哪些文化娱乐活动（可多选）：
40. ☐ 文艺演出（戏曲、歌舞等）
41. 18. 您感到孤独或寂寞的频率：
42. ☐ 经常会
43. 19. 您希望获得哪些精神慰藉或社会参与服务（可多选）：
44. ☐ 志愿者探访/陪伴聊天
45. 第五部分：养老方式偏好与机构养老需求
46. 20. 您更倾向于选择哪种养老方式？
47. ☐ 与子女一起生活，由子女照料
48. 21. 您选择上述养老方式的主要原因是（可多选）：
49. ☐ 经济条件
50. 22. 您未来3年是否有入住养老机构的意愿？
51. ☐ 强烈考虑
52. 23. 若愿意入住养老机构，您优先选择的机构类型是：
53. ☐ 公办养老机构
54. 24. 您能承受的养老机构最高月费用（含床位+基础护理）：
55. ☐ 2000元以下
56. 25. 若您暂不考虑入住养老机构，主要原因是什么（可多选）：
57. ☐ 费用过高
58. 第六部分：养老服务设施认知与评价
59. 26. 您家附近有以下养老服务设施吗？
60. ☐ 社区日间照料中心——□有且知道 □没有 □不清楚
61. 27. 您或您认识的老人使用过以下哪些养老服务（可多选）：
62. ☐ 社区日间照料
63. 28. 您对目前所在社区养老服务的总体满意度如何？
64. ☐ 非常满意
65. 29. 您认为当前养老服务存在的主要问题是（可多选）：
66. ☐ 服务项目太少，不能满足需求
67. 第七部分：政策认知与建议
68. 30. 您是否了解政府针对老年人的养老服务补贴/优惠政策？
69. ☐ 非常了解
70. 31. 您是否申领过养老服务相关补贴或消费券？
71. ☐ 是
72. 32. 若未申领，主要原因是什么（可多选）：
73. ☐ 不知如何操作申请
74. 33. 您最希望政府在哪些方面加强养老服务（可多选）：
75. ☐ 增加养老服务设施
76. 34. 您对城市养老服务还有哪些具体的意见或建议？
感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！
（本问卷参考了石家庄市、苏州市、铜陵市等多地民政部门养老服务需求调查问卷设计）
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