城镇社区老年人养老服务需求调查表
尊敬的老年朋友：
您好！我们是集英街道社区养老服务站，正在开展城镇老年人养老服务需求专项调研。本问卷仅用于改进本社区服务，答案无对错，请您根据实际感受放心填写。感谢您的支持！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69（低龄自理）
69-79（中龄半自理）
80以上（高龄照护）
3. 您的居住方式
独居
与老伴同住
与子女同住
养老机构
4. 您所在的小区
老旧小区（无电梯）
新兴小区（有电梯）
单位家属院
5. 您是否因为不方便下楼选择不出门
是
不是
6. 您身体的自理能力
自理
半失能
完全是能
7. 您每月收入（退休金或子女给）
3000以下
3000-5000
5000-8000
10000以上
8. 主要谁照料您
子女
配偶
自己
钟点工
保姆
9. 您目前生活困扰
下楼困难
不能做饭
打扫卫生
看病不便
医疗卫生点远
子女不在身边
不会使用智能设备
退休金不够支出
10. 您需要哪些服务
上门送餐
上门助浴
上门保洁
适老化改造
陪同就医
不需要
11. 需要哪些生活服务
社区文体活动
智能手机培训班
志愿者上门聊天
心理咨询
短期旅游
法律咨询
不需要
12. 如果未来自理变差，您倾向于哪种方式
养老机构
居家
与子女同住
13. 是否愿意住养老机构（不愿意的原因）
价格太贵，负担不起
习惯在家里生活
对机构服务质量不信任
愿意去
14. 您希望城镇社区需要改善的地方
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