社区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们是养老服务管理专业学生，本次问卷用于课程实训学习，问卷匿名，所有信息仅用于课程分析，严格保护您个人隐私。麻烦根据您真实情况填写，感谢您的支持与配合!

1. 1.您的性别:

2. 您的年龄:

3. 2.60-69岁(低龄)

70-79岁(中龄)80岁及以上(高龄)

4. 3.您居住情况:

独自居住(空巢)与配偶居住和子女一起居住居住养老院/日间照料中心城市社区

5. 4.您所在地区: 农村行政村

6. 5.您的身体自理情况:

自理(日常生活完全可以自己完成)半失能(部分生活需要他人协助)重度失能(大部分生活需要他人照料)

7. 6.您主要的医疗健康情况:

糖尿病骨关节病无慢性病高血压心脑血管病其他:

8. 7.家庭月收入水平:

2000元及以下2000-4000元4000-6000元6000元以上第二部分目前养老现状

9. 8.当前日常生活主要由谁照料?

口自己配偶子女保姆/护工口社区志愿者口无人照料

10. 9.您是否了解本地社区养老服务(老年食堂、日间照料中心等):

偶尔使用完全不了解听说过,但没有使用经常使用

11. 10.您目前遇到最大养老困难:

吃饭做饭困难洗澡、做家务难看病就医不方便孤独缺少陪伴行动不便容易跌倒不会使用智能手机其他:经济压力没有困难第三部分养老服务需求(可多选)

12. 11.生活照料类需求

上门助餐(送餐到家)上门助浴上门保洁打扫卫生适老化家庭改造(扶手、防滑)家庭养老床位服务不需要其他:

13. 12.医疗康复健康类需求

上门测血压血糖慢病管理随访上门康复理疗定期健康体检安宁疗护咨询用药提醒指导不需要其他:

14. 13.精神文化与心理需求

下棋、文体娱乐活动老年学堂(智能手机、书法绘画)志愿者上门聊天陪伴心理疏导情绪安抚法律咨询、防诈骗宣讲口不需要其他

15. 14.机构相关意愿

14-1如果未来身体变差,您更愿意选择哪种养老方式?继续居家,接受上门服务社区日间照料公办敬老院/福利院民办养老机构14-2不愿意去养老院的主要原因(选填)第四部分意见建议

16. 15.您最希望社区增加哪一项养老服务:

17. 16.对于本地养老服务,您还有哪些建议

访谈记录(调研人填写)访谈时间:调研人:受访老人编号(匿名)

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