PICU医保物价管理质控培训考核试题
出题部门： 医保物价科 培训时间： 2026年9月3日 考试对象： 全院质控员
考试说明： 本试卷共 30 题，满分 100 分。其中单选题 20 题（每题 3 分）、多选题 5 题（每题 5 分，多选、漏选、错选均不得分）、判断题 5 题（每题 3 分）。考试时间 60 分钟，参考答案附于试卷末尾。
一、单选题（每题 3 分，共 60 分）
1. 职工基本医疗保险一档与二档的主要区别在于（）。
A. 一档享有个人账户和门诊统筹待遇，二档不设个人账户
B. 二档享有个人账户，一档不设个人账户
C. 一档只能住院报销，二档可门诊报销
D. 两者待遇完全相同，仅缴费金额不同
2. 居民基本医疗保险的缴费比例为缴费基数的（）。
A. 1.8%
B. 2%
C. 6%
D. 8%
3. 参保人参加基本医疗保险后，大病保险待遇的享受方式是（）。
A. 需另行缴费后方可享受
B. 自动享受，无需另行缴费
C. 连续参保满 1 年后自动享受
D. 仅职工医保参保人可享受
4. 参保人足额缴费后，自（）起享受医保待遇。
A. 缴费当日
B. 当月 15 日
C. 次月 1 日
D. 次季度首日
5. 职工医保一档参保人在三级医院普通门诊统筹的支付比例为（）。
A. 75%
B. 65%
C. 55%
D. 50%
6. 关于门诊诊查费与普通门诊统筹年度支付限额的关系，正确的是（）。
A. 门诊诊查费占用普通门诊统筹年度支付限额
B. 门诊诊查费按普通门诊收费记账并单独支付，不占用年度支付限额
C. 门诊诊查费全额由统筹基金支付
D. 门诊诊查费只能使用个人账户支付
7. 职工医保一档参保人门诊特检的统筹基金支付比例为（）。
A. 55%
B. 60%
C. 75%
D. 80%
8. 职工医保一档参保人在三级医院首次住院的起付线为（）。
A. 200 元
B. 400 元
C. 600 元
D. 1000 元
9. 职工医保一档参保人在三级医院住院的统筹基金支付比例为（）。
A. 90%
B. 91%
C. 92%
D. 94%
10. 大病保险对 1—3 万元费用部分的赔付比例为（）。
A. 60%
B. 70%
C. 80%
D. 90%
11. 深圳医保门诊特定病种总数为（）个。
A. 21
B. 23
C. 52
D. 52+2，共 54
12. 一类门特认定审核须由（）完成。
A. 主治医师
B. 副主任及以上医师
C. 住院医师
D. 任意接诊医师
13. 高血压、糖尿病参保人签约家庭医生后，在签约社康开方的报销比例为（）。
A. 60%
B. 80%
C. 90%
D. 95%
14. 我院目前具备门特认定资质的病种是（）。
A. 恶性肿瘤、慢性肾功能不全
B. 器官移植抗排异、血友病
C. 高血压、糖尿病
D. 全部门特病种
15. 门特认定线下现场办理的办结时限为（）。
A. 当日办结
B. 3 个工作日
C. 10 个工作日
D. 15 个工作日
16. 普通门诊转诊的有效期为（），登记一次可供多次就医使用。
A. 7 日
B. 15 日
C. 30 日
D. 1 年
17. 市外转诊同种疾病的转诊资格有效期为（）。
A. 30 日
B. 3 个月
C. 6 个月
D. 12 个月
18. 职工医保生育结算默认的险种类型编码为（）。
A. 310
B. 390
C. 510
D. 511
19. 正常产（顺产）的生育津贴计发天数为（）。
A. 90 天
B. 98 天
C. 128 天
D. 158 天
20. 门诊特定病种资料保存年限为（）。
A. 5年
B. 10年
C.15年
D.20年
二、多选题（每题 5 分，共 25 分。多选、漏选、错选均不得分）
二、多选题（每题5分、共25分。多选、漏选、错选均不得分）
21. 大病保险的覆盖范围包括（）。
A. 住院、门诊特定病种超出统筹限额的费用
B. 参保人个人自付部分费用
C. 国家谈判药自付费用
D. 住院起付线以下的费用
22. 生育结算中直接影响生育津贴天数的录入字段有（）。
A. 生育类别
B. 计划生育手术类别
C. 手术日期（非出院日期）
D. 胎儿数
E. 孕周数
23. 门特处方开具的"三不超"质控要求是指（）。
A. 处方不超量
B. 不超药品说明书
C. 不超医保限制性条件
D. 不超医院用药目录
24. 门特认定申请材料包括（）。
A. 填写完整的申请表
B. 身份证／社保卡（验原件收复印件）
C. 疾病证明材料（门诊确诊提供诊断证明，住院确诊提供加盖业务章的出院小结）
D. 患者本人免冠照片
25. 下列异地就医情形中，无需另行办理备案（或视同已备案）的有（）。
A. 异地临时外出就医人员
B. 省内异地生育就医人员
C. 急诊抢救人员
D. 所有异地就医人员一律免备案
三、判断题（每题 3 分，共 15 分。正确画"√"，错误画"×"）
三、判断题（每题3分，共15分。正确
画"√"，错误画"×"
）
26. 同一医保年度内，用人单位可以为职工变更医保档次。
对
错
27. 产前检查超出 12 次规定目录的项目或次数的费用，医保统筹基金不予报销，须提前告知参保人。
对
错
28. 除急诊抢救外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点机构发生的门诊费用，统筹基金不予支付，可由个人账户支付。
对
错
29. 为提高办理效率，门特认定的接诊医师与复核审核医师可以为同一人。
对
错
30. 协议事项超过 6 个月不办理的，可能被取消定点资格且 3 年内不得重新申请。
对
错
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