COPD患者失眠障碍调查表

1. 姓名:
2. 年龄:
3. 性别:
4. 文化程度:
5. 婚姻状况:
6. 居住地:
7. 职业:
8. 医疗付费方式:
9. 主要照护者:
10. COPD病程:
11. 本次就诊状态:
12. 近1年急性加重次数:
13. 肺功能FEV1%pred:
14. GOLD肺功能分级:
15. ABE分组:
16. 呼吸困难程度mMRC评分：
17. COPD症状负担（CAT）评分：
18. 家庭氧疗:
19. 合并疾病:
20. 体质指数BMI（kg/m²）：
21. 睡眠相关共病：
22. 吸入药物类型：
23. 吸入药物依从性（TAI）：
24. 镇静催眠类药物使用：
25. 吸烟状态：
26. 饮酒情况：过去一年平均每月喝酒超过一次，
27. 体力活动：
28. 呼吸功能锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）：
29. 失眠严重程度指数量表
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
入睡困难的严重程度
睡眠维持困难的严重程度
早醒的严重程度
对当前睡眠模式的满意程度
睡眠问题对日间功能的干扰程度（如疲劳、工作/日常事务能力、注意力、记忆力、情绪等）
他人认为您的睡眠问题对生活质量造成影响或损害的程度
对当前睡眠问题的担忧或痛苦程度
30. 匹兹堡睡眠质量指数量表
近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟：
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟：
近1个月，通常早上几点起床：
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
31. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30min）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
32. 近1个月，您认为自己总体睡眠质量：
33. 近1个月，您用药物催眠的情况：
34. 近1个月，您常感到困倦吗？
35. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
36. 改良的呼吸困难指数分级mMRC
37. COPD症状负担量表CAT
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
咳嗽
咳痰
胸闷
气短
做任何活动受影响程度
单独外出的信心
睡眠
精力旺盛
38. 疲劳-14量表
  • 是
  • 否
你是否有过疲劳症状，并为之感觉到很困扰？
你是否需要更多的休息？
在日常你感觉到犯困吗？
你在一开始做事情时是否感到有些费力？
你在一开始做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
你是否感觉到体力不够？
你是否感觉到你的肌肉力量比以前减少了？
你感觉自己虚弱吗？
你集中注意力有困难吗？
你在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗？
你在讲话时出现口头不利落吗？
讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
你现在的记忆力像往常一样吗？
你还喜欢做过去习惯的事情吗？
39. 我感到紧张（或痛苦）。
40. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣。
41. 我感到害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生。
42. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。
43. 我的心中充满烦恼。
44. 我感到愉快。
45. 我能安逸而轻松地坐着。
46. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣。
47. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可。
48. 我对一切都乐观地向前看。
49. 我发现自己有恐慌感。
50. 我好像感到情绪在渐渐低落。
51. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了。
52. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。
更多问卷 复制此问卷