妊娠恶心呕吐患者中医体质及证素特征的调查问卷

尊敬的孕妈妈：您好！我们正在开展一项关于妊娠早期恶心呕吐（妊娠恶阻）的临床调查研究，旨在分析妊娠恶阻孕妇中医体质分布、证素特征，为本病的中医临床防治提供参考依据，严格保密。感谢您的配合！

1. 个人基本信息
2. 年龄 ______ 岁
民族
家庭月收入
5.  门诊/住院号（ID） ______
6. 末次月经 ______ 年 ______ 月______ 日
7. 孕产次 孕 ______ 次，产 ______ 次

既往妊娠是否出现妊娠恶阻

妊娠方式
10. 孕前体重 ______ kg（患者回忆）
11. 当前体重 ______ kg（现场测量）
12. 身高 ______ cm
13.  收缩压/舒张压 ______ / ______ mmHg（当天测量）
既往史（可多选）
 本次妊娠是否因恶心呕吐接受过静脉补液或住院治疗？
16. 恶心呕吐症状已持续 ______ 天

第二部分：妊娠恶心呕吐严重程度评估（PUQE量表）

请根据您 最近24小时内 的实际情况，每题选择最符合的一项：

您平均每天感到恶心（想吐但吐不出） 的时间有多长？
  • 从不（1分）
  • ≤1小时（2分）
  • 2-3小时（3分）
  • 4-6小时（4分）
  • ≥6小时（5分）
选项
您平均每天呕吐（吐出内容物） 多少次？
  • 0次（1分）
  • 1-2次（2分）
  • 3-4次（3分））
  • 5-6次（4分）
  • ≥7次
选项
您平均每天干呕（有呕吐动作但无内容物） 多少次？
  • 0次（1分）
  • 1-2次（2分）
  • 3-4次（3分）
  • 5-6次（4分）
  • ≥7次（5分
选项
第三部分：中医体质分类与判定量表
平和质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您精力充沛吗？
2. 您容易疲乏吗？*
3. 您说话声音低弱无力吗？ *
4. 您感到闷闷不乐、情绪低落吗？*
5.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调等）吗？
6. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
7. 您容易失眠吗？*
8 您容易忘事（健忘）吗？*
阳虚质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您手脚发凉吗？
2. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
3. 您说话声音有气无力吗？
4. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
5. 您比一般人耐受不了寒冷吗？
6. 您比别人容易感冒吗？
7. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃凉东西吗？
8. 您受凉或吃凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
阴虚质
  • （1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您感到手脚心发热吗？
2. 您感觉身体、脸上发热吗？
3. 您皮肤或口唇干吗？
4. 您口唇的颜色比一般人红吗？
5. 您容易便秘或大便干燥吗？
6. 您面部两颧潮红或偏红吗？
7. 您感到眼睛干涩吗？
8. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？
气虚质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您容易疲倦吗？
2. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
3. 您容易心慌吗？
4. 您容易头晕或站起时眩晕吗？
5. 您比别人容易感冒吗？
6. 您喜欢安静、懒得说话吗？
7.您说话声音无力吗？
8. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？
痰湿质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您感到胸闷或腹部胀满吗？
2. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
3. 您腹部肥满松软吗？
4. 您有额部或颈部油脂分泌过多的现象吗？
5. 您上眼睑比别人肿（或有轻微隆起）吗？
6. 您平时痰多，或咽喉部总感觉有痰堵着吗？
湿热质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
2. 您容易生痤疮（粉刺、青春痘）或疮疖吗？
3. 您感到口苦或嘴里有异味吗？
4. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
5. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
6. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（女性特有）
血瘀质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
2. 您两颧部有细微红丝吗？
3. 您身体上有哪里疼痛吗？
4. 您面色晦暗或容易出现褐斑（雀斑、黄褐斑等）吗？
5. 您容易有黑眼圈吗？
6. 您容易忘事（健忘）吗？
7. 您口唇颜色偏暗吗？
气郁质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您感到闷闷不乐、情绪低落吗？
2. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？
3. 您多愁善感、感情脆弱吗？
4. 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
5. 您胁肋部（两侧肋骨区域）或乳房胀痛吗？
6. 您无缘无故叹气吗？
7. 您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
特禀质
  • 没有（1分）
  • 很少（2分）
  • 有时（3分）
  • 经常（4分）
  • 总是（5分）
1. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？
2. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
3. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？
4. 您容易对食物、药物、花粉或在季节交替、气候变化时过敏吗？
5. 您皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块）吗？
6. 您因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
7. 您皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
症状评分表（填写提示：请结合近 7 天自身妊娠相关症状，在对应分值方框打√）

1. 呕吐（发生呕吐，吐出胃内容物）

2.嗳气（频繁打嗝、嗳气）
3.不思饮食(不想吃饭、食欲差)

4.神疲：精神疲惫，提不起精神

5.倦怠乏力(身体困倦、四肢乏力)
6.腹胀(胃脘或者腹部胀满不适 )
7.嗜睡(总想睡觉、昏沉欲睡 )
8.情绪抑郁忧虑，心情低落
9.急躁易怒、心烦燥热
10.口苦
11.乳房胀痛(乳房发胀不适)
12.乳房疼痛（乳房疼痛感 ）
13.口黏腻(口中黏腻不清爽 )
14.失眠(入睡困难或易醒，睡眠差 )
15.多梦(夜间梦多，睡眠不安稳)
16.便秘、大便干结难解
17.口渴(频繁口渴想喝水 )
18.咽干:咽喉干燥
19.头晕(头部昏晕)
20.头重(头部沉重昏蒙 )
21.咽部异物感（咽喉如有异物梗阻感 ）
22.身体酸重（周身肢体酸重困乏）
23.夜尿频多（夜间小便次数增多）
24.呕吐清水（呕吐清稀水液 ）
25.呕吐酸水（呕吐酸腐水液 ）
26.喜叹气（时常叹息，叹气后稍舒 ）
27.畏寒畏冷(自觉怕冷，喜温热 )
28.泛酸:胃酸上泛
29.便溏(大便稀软不成形 )
30.呕吐痰涎(呕吐黏痰、泡沫样痰液)
31.胃脘嘈杂(胃中空虚、嘈杂难受，似饥非饥 )
32.食后痞胀(进食之后胃脘痞闷胀满加重)
33.心悸心慌(自觉心跳不安，心慌不宁 )
34.恶闻食臭(闻到食物气味、油烟味即恶心欲吐 )
35.喜食酸味(特别想吃酸味食物 )
36.胸胁胀闷(胸部、两侧胁肋胀闷不适)
37.呕吐苦水(呕吐黄绿色苦水胆汁 )
38.饮水即吐（喝水之后很快发生呕吐）
39.口干欲饮，但饮后即吐
40.面色萎黄（面部发黄缺少光泽 ）
41.面色㿠白（面色淡白无华）
42.气短（活动之后气短、呼吸短促 ）
43.口淡无味（口中淡，吃食物没有味道）
44.反复饥嘈（腹中饥饿嘈杂，但又不想进食 ）
45.眩晕:天旋地转样头晕，视物旋转
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