子宫肌瘤科普调查问卷

尊敬的患者朋友：
您好！感谢您在繁忙中参与本次调研。
1. 子宫肌瘤的性质属于？
2. 子宫肌瘤高发人群主要是？
3. 子宫肌瘤的主要诱发相关因素是？
4. 体积较小、无症状的子宫肌瘤，常规处理方式是？
5. 较大子宫肌瘤可能出现的症状是？
6. 以下哪种情况一般不需要手术治疗子宫肌瘤？
7. 关于子宫肌瘤与怀孕的关系，说法正确的是？
8. 预防子宫肌瘤加重的合理方式是？
9. 知情同意：本次问卷为学术调研，信息仅用于了解药品使用后的感受及反馈，严格匿名保密，不涉及个人身份信息。自愿参与。请问您是否已阅读并同意参与本次调研？
10. 年龄（岁）
11. 身高（cm）
12. 体重（kg）
13. 确诊日期（如：2024年5月）
14. 肌瘤最大径线（cm）
15. 肌瘤数量
16. 治疗目的
17. 已用药次数（次）
18. 是否联合使用其他药物
19. 如选择“是”，请填写联合使用的其他药物名称
20. 您使用的亮丙瑞林制剂
21. 用法用量
22. 如选择“其他”用法用量，请注明
23. 【激素检查·选填】各医院检验方法及单位可能不同，请以实际检验报告标注的单位为准填写。雌二醇E2(pg/mL)——治疗前基线数值
24. 雌二醇E2(pg/mL)——用药过程中复查数值
25. 抗缪勒管激素AMH(ng/mL)——治疗前基线数值
26. 抗缪勒管激素AMH(ng/mL)——用药过程中复查数值
27. 肿瘤标记物CA125(U/mL)——治疗前基线数值
28. 肿瘤标记物CA125(U/mL)——用药过程中复查数值
29. 黄体生成素LH(mIU/mL)——治疗前基线数值
30. 黄体生成素LH(mIU/mL)——用药过程中复查数值
31. 促卵泡生成素FSH(mIU/mL)——治疗前基线数值
32. 促卵泡生成素FSH(mIU/mL)——用药过程中复查数值
33. 孕酮P(ng/mL)——治疗前基线数值
34. 孕酮P(ng/mL)——用药过程中复查数值
35. 血红蛋白Hb(g/L)——治疗前基线数值
36. 血红蛋白Hb(g/L)——用药过程中复查数值
37. 肌瘤B超复查最大直径(cm)——治疗前基线
38. 肌瘤B超复查最大直径(cm)——用药过程中复查
39. 注射时的主观感受
40. 经期腹痛
41. 月经量
42. 注射部位硬结、红肿、刺痛——严重程度
43. 「注射部位硬结、红肿、刺痛」该感受是否已恢复？
44. 潮热、盗汗、失眠、心慌——严重程度
45. 「潮热、盗汗、失眠、心慌」该感受是否已恢复？
46. 月经停止/不规则出血——严重程度
47. 「月经停止/不规则出血」该感受是否已恢复？
48. 关节疼痛、骨质疏松、易抽筋——严重程度
49. 「关节疼痛、骨质疏松、易抽筋」该感受是否已恢复？
50. 情绪烦躁、抑郁、焦虑——严重程度
51. 「情绪烦躁、抑郁、焦虑」该感受是否已恢复？
52. 头痛、头晕、血压波动——严重程度
53. 「头痛、头晕、血压波动」该感受是否已恢复？
54. 全身皮疹、瘙痒过敏——严重程度
55. 「全身皮疹、瘙痒过敏」该感受是否已恢复？
56. 其他感受——严重程度
57. 其他感受具体描述（如有，请简要说明）
58. 「其他感受」该感受是否已恢复？
59. 对药品的其他建议
更多问卷 复制此问卷