留守儿童统计表

本次统计留守儿童及单亲家庭学生信息。留守儿童指父母一方在外打工或父母双方在外打工的学生。
1. 学生姓名
2. 性别
3. 出生日期
4. 身份证号码
5. 就读班级
6. 学生健康状况
7. 户籍地
8. 现居住地(精确到门牌号)
9. 是否单亲家庭
10. 监护情况
11. 父亲姓名
12. 父亲联系方式
13. 父亲是否与学生共同生活
14. 母亲姓名
15. 母亲联系方式
16. 母亲是否与学生共同生活
17. 留守类型
18. 现监护人姓名
19. 联系电话
20. 与留守儿童关系
更多问卷 复制此问卷