留守儿童统计表
本次统计留守儿童及单亲家庭学生信息。留守儿童指父母一方在外打工或父母双方在外打工的学生。
1. 学生姓名
2. 性别
3. 出生日期
4. 身份证号码
5. 就读班级
6. 学生健康状况
7. 户籍地
8. 现居住地(精确到门牌号)
9. 是否单亲家庭
是
否
10. 监护情况
11. 父亲姓名
12. 父亲联系方式
13. 父亲是否与学生共同生活
14. 母亲姓名
15. 母亲联系方式
16. 母亲是否与学生共同生活
17. 留守类型
父母一方留守
父母双方留守
18. 现监护人姓名
19. 联系电话
20. 与留守儿童关系
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