客户健康信息档案问卷

尊敬的客户您好！为给您提供更精准的智能监测、康养餐食与健康调理服务，需要提前建立您的专属康养档案。所有信息严格保密，仅本次入住康养使用，请如实填写。

一、基本信息
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 联系方式
5. 建档日期
二、健康史
6. 既往病史
7. 手术史
8. 手术史详情
9. 外伤史
10. 外伤史详情
11. 过敏史
12. 过敏史详情
13. 输血史
14. 输血史详情
15. 家族病史
三、用药史
16. 既往用药史
17. 用药依从性
18. 药物不良反应史
四、生活方式
19. 吸烟情况
20. 吸烟量
21. 饮酒情况
22. 饮酒详情：每月饮酒次数___次，每次饮酒量约___毫升（以啤酒500ml/瓶、白酒50ml/两为参考）
23. 饮食偏好
24. 运动习惯
  • 0次
  • 1-2次
  • 3-4次
  • 5次及以上
  • <30分钟
  • 30-60分钟
  • >60分钟
  • 快走/慢跑
  • 游泳
  • 球类运动
  • 瑜伽/普拉提
  • 力量训练
  • 其他
每周运动次数
每次运动时长
主要运动类型
25. 睡眠情况
每日睡眠时间（小时）：
平均入睡时间：
是否有熬夜习惯：
26. 作息规律情况
五、心理状态
27. 近期情绪状态
28. 压力状况
29. 压力调节方式：___、___（可填写运动、听音乐、与他人倾诉等）
30. 是否有明显心理问题
31. 心理问题描述
32. 对健康管理的态度
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