26数字媒体技术应用①班学籍数据采集表

1. 在班上的序号

请选择

2. 姓名

3. 乘火车区间(例：新兴——广西，本地写无)

4. 是否随迁子女(父母是否从外县到新兴县务工从而来就读的)

是否

5. 户口所在地区县以下详细地址(例：XXX镇XXX村XXX号)

6. 所属派出所(例如新城派出所)

7. 户口性质

农业户口非农业户口

8. 学生居住地类型

农村县城乡镇非农城市

9. 民族

10. 政治面貌

中国共产主义青年团团员群众中国共产党党员中国共产党预备党员无党派民主人士其他

11. 健康状况

健康或良好一般或较弱有慢性病残疾

12. 联系电话（学生本人手机号码）

13. 是否建档立卡贫困户

是否

14. 家庭现地址(详细填写 XX省XX市XX区（县）XX镇XX村)

15. 家庭邮政编码

16. 家庭电话(父母其中一方的电话)

17. 成员1姓名

18. 成员1关系

父亲母亲继父或养父继母或养母祖父祖母外祖父外祖母兄姐其他亲属非亲属

19. 成员1是否监护人

是否

20. 成员1联系电话

21. 成员1出生年月

22. 成员1身份证号码

23. 成员1民族

24. 成员1政治面貌

中国共产主义青年团团员群众中国共产党党员中国共产党预备党员无党派民主人士其他

25. 成员1健康状况

健康或良好一般或较弱有慢性病残疾

26. 成员1工作或学习单位

27. 成员1职务

28. 成员2姓名

29. 成员2关系

父亲母亲继父或养父继母或养母祖父祖母外祖父外祖母兄姐其他亲属非亲属

30. 成员2是否监护人

是否

31. 成员2联系电话

32. 成员2出生年月

33. 成员2身份证号码

34. 成员2民族

35. 成员2政治面貌

中国共产主义青年团团员群众中国共产党党员中国共产党预备党员无党派民主人士其他

36. 成员2健康状况

健康或良好一般或较弱有慢性病残疾

37. 成员2工作或学习单位

38. 成员2职务

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