新生入学情况及矛盾隐患排查调查问卷
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1. 姓名
2. 班级
3. 家庭主要经济来源
务农
务工
经商
工资薪金
退休金
低保特困供养
其它
4. 家庭特殊情况
建档立卡户
低保户
特困供养
孤儿
残疾
单亲
无特殊情况
5. 是否有意向竞选班委或加入学生会
有，希望竞选班委
有，希望竞选学生会
有，都希望竞选
没有
6. 既往病史或过敏史
7. 入学以来，你和室友、同班同学相处的整体状态是?
A.相处融洽，快速熟悉，无任何矛盾
B.平淡相处，偶尔小摩擦，可自行化解
C.相处尴尬，存在隔阂、误会或言语矛盾
D.存在明显冲突，内心困扰严重
8. 入学以来，你是否遭遇过同学排挤、忽视、言语调侃、起外号等情况?
A.从未有过
B.偶尔轻微发生
C.经常发生，感到不适
9. 面对宿舍作息、公共空间使用、班级分组等集体规则，你的感受是?
A.完全适应，愿意配合
B.略有不适，能够包容
C.难以适应，存在不满和抵触情绪
10. 若和同学产生分歧、小矛盾，你的心态是?
A.主动沟通，平和解决
B.不想计较，默默忍让
C.容易烦躁冲动，想要争执对抗
11. 若和同学产生分歧、小矛盾，你的心态是?
A.沟通顺畅，有问题敢求助
B.不太熟悉，暂时不愿沟通
C.存在沟通隔阂，有困扰无处诉说
12. 入学以来，你存在哪些适应困扰或潜在矛盾压力?
A.宿舍人际陌生，相处不自在
B.同学间言语调侃、小事争执
C.作息、卫生、生活习惯差异引发矛盾
D.财物借用、物品摆放等小事产生纠纷
E.被孤立、忽视，难以融入集体
F.无任何困扰，适应良好
13. 遇到人际矛盾或适应难题时，你会优先选择?
A.自行调节，主动和解
B.找室友、同学帮忙调解
C.求助辅导员、班主任或学长学姐
D.和家长沟通倾诉
E.默默压抑，不愿求助
14. 当前心理健康状况自评
状态良好，能积极面对生活
偶尔有情绪低落或焦虑
正在接受心理咨询或药物治疗
感觉压力很大，需要帮助
15. 你最希望学校、老师提供的帮助或引导是?
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