2.结肠镜检查肠道准备情况调查表-服药后

1. 您的姓名：
2. 您的手机号：
3. 遵从饮食说明：
4. 服药依从性（实际服药量）：
5. 试验组: 芦比前列酮:____粒;聚乙二醇:____L；额外饮用水/饮料:____L
6. 对照组: 聚乙二醇:____L；额外饮用水/饮料:____L
7. 服药后是否腹痛？
8. 服药后是否腹胀？
9. 服药后是否恶心？
10. 服药后是否呕吐？
11. 是否有其他不良反应：
12. 腹痛-视觉模拟量表
  • 0从不
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10非常严重

13. 腹胀-视觉模拟量表
  • 0从不
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10非常严重

14. 恶心-视觉模拟量表
  • 0从不
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10非常严重

15. 呕吐-视觉模拟量表
  • 0从不
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10非常严重

16. 其他不良反应-视觉模拟量表
  • 0从不
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10非常严重

17. 从首次服药开始到肠道准备达标时排便次数: ____ 次
18. 是否愿意再次使用同种肠镜检查前肠道准备方法
19. 肠镜检查前肠道准备方法满意度评分
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