第三组儿童版残疾人致残原因及康复需求调查问卷

你好!感谢你参与本次问卷调查。本问卷旨在了解残疾人的基本状况、致残原因和服务需求,为制定和完善残疾人相关政策提供参考依据。问卷采用匿名形式,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密,请您放心如实填写。填写说明:1.请在选择项前面选择,或在横线处填写;2.未注明“可多选”的题目只选一项;3.如因身体原因无法亲自填写,可由家人或调查员协助代填。
第一部分:个人基本情况
1. 你的性别
2. 你的出生日期是某年某月某日
3. 你的民族
4. 若您为少数民族,请注明您的民族
5. 你的就读情况
6. 你目前和谁一起生活
7. 你的户籍所在地或经常居住地在哪
8. 你家共有___人,其中有___人有残疾证。
第二部分:家庭基本情况
9. 监护人与孩子关系
10. 家庭主要经济收入来源
11. 你目前享有的医疗保障形式是
第三部分:残疾及致残原因
12. 你的残疾类别是
13. 你的残疾等级是
14. 你是否持有《中华人民共和国残疾人证》
15. 未办理残疾人证的原因是
16. 您的残疾是什么时候开始的?___年___月(大致填写即可)
17. 您的首要致残原因是什么?请选择最主要的一项
18. 您的间接或深层致残原因是什么
19. 如果致残原因是疾病,具体是什么病
20. 如果致残原因是意外伤害,当时您从事什么活动
第四部分:生活及自理状况
21. 您的日常生活自理能力如何
22. 目前主要谁来照顾您的生活
23. 残疾对您日常生活、学习的影响程度如何
24. 当前你是否在接受康复训练
第五部分:服务需求与满意度
25. 您目前最需要哪些方面的服务
26. 您目前接受过哪些康复或救助服务
27. 您对当前社区或相关部门提供的残疾人服务满意吗
28. 您对残疾人服务工作还有什么意见或建议
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