功能评估yzx
这是一份用于评估您肩部疼痛和功能障碍程度的自我评估问卷，请您根据实际感受进行作答。
1. 您的姓名：
2. VAS
不疼(
0
)
疼(
10
)
3. 疼痛最严重时的程度
无疼痛(
0
)
想象中最严重的疼痛(
10
)
4. 患侧卧位时的疼痛程度
无疼痛(
0
)
因疼痛无法保持患侧卧位(
10
)
5. 从高处够物时的疼痛程度
无疼痛(
0
)
因疼痛完全无法从高处够物(
10
)
6. 触摸颈后部时的疼痛程度
无疼痛(
0
)
因疼痛完全无法触摸颈后部(
10
)
7. 牵拉患侧时的疼痛程度
无疼痛(
0
)
因疼痛完全无法牵拉患侧(
10
)
接下来请您对日常活动的困难程度进行评估，评分范围为0-10分，0分表示无任何困难，10分表示因肩部问题完全无法完成该动作
8. 自己洗头的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法自己洗头(
10
)
9. 清洁背部的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法清洁背部(
10
)
10. 穿套头衫的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法穿套头衫(
10
)
11. 扣好前面有纽扣的衬衫的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法扣好纽扣(
10
)
12. 穿短裤的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法穿短裤(
10
)
13. 将物体放到高处的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法将物体放到高处(
10
)
14. 提起4.5kg重物的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法提起4.5kg重物(
10
)
15. 从裤子后袋中取物的困难程度
无困难(
0
)
因肩部问题完全无法从裤子后袋中取物(
10
)
肩膀抬举情况
16. 肩膀抬举及不能抬举的原因
接近完全举直
能过头顶但离耳朵较远
超过肩高但不能过头顶
能到肩高
低于肩高
基本不能抬
17. 肩膀抬举受限原因
疼痛
僵硬
无力
其他
斜方肌相关功能
18. 肌力
无明显异常
轻度无力
明显无力
无法判断
其他
吞咽情况安德森吞咽困难量表 MDADI
19. G我无法正常吞咽食物，这给我的日常生活造成了非常多的不便
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
20. E2我的进食习惯改变让我很尴尬（不知道怎么办）
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
21. F1别人为我做饭感到很困难
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
22. P2在晚上的时候吞咽食物比白天吞咽更加困难
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
23. E7吃东西的时候我没觉得有意识
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
24. E4吞咽困难让我心烦意乱
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
25. P6吞咽很费力
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
26. E5因为吞咽问题我几乎不外出
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
27. F5因为吞咽问题导致我的收入也减少了
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
28. P7因为无法正常吞咽食物，我得花更长时间吃饭
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
29. P3别人常问我，‘为什么不吃那个？’
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
30. E3甚至有人被我的进食问题给惹怒了
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
31. P8当我试着喝东西时我就咳嗽
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
32. F3我的吞咽问题限制了我的社交和个人生活
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
33. F2我可以自由自在地跟我的朋友，邻居和亲戚出去吃饭
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
34. P5因为吞咽问题，我限制了食物的摄入量
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
35. P1由于吞咽问题，我不能维持我的体重
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
36. E6吞咽问题让我很自卑
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
37. P4我感觉我在吞大量食物
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
38. F4无法正常吞咽食物让我觉得自己不合群
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
39. 线下肌电图
愿意
暂时考虑
不愿意
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