2025年健康状况调查与体检记录问卷

感谢您参与本次健康状况调查与体检记录。问卷包括基本信息、生活方式、体格检查、实验室检查、辅助检查及用药情况等内容。请根据您的实际情况或体检报告填写；标注由医务人员填写的项目，可由调查员或医务人员依据实际测量结果、体检报告或病历填写。题目没有对错之分，您的信息仅用于健康管理。
第一部分：基本信息与慢病情况
1. 本次体检类型
2. 年检日期
3. 姓名
4. 性别
5. 出生日期
6. 年龄
7. 常住类型
8. 是否患糖尿病
9. 是否患高血压
第二部分：当前症状与生命体征
10. 当前症状
11. 其他症状描述
12. 生命体征记录
脉率（次/分）：
左侧收缩压（mmHg）：
左侧舒张压（mmHg）：
右侧收缩压（mmHg）：
右侧舒张压（mmHg）：
第三部分：吸烟、饮酒、运动与饮食
13. 吸烟状况
14. 日吸烟量
15. 饮酒频率
16. 日饮酒量
17. 是否戒酒
18. 戒酒年龄
19. 开始饮酒年龄
20. 饮酒种类
21. 体育锻炼频率
22. 每次锻炼时间
23. 坚持锻炼年数
24. 体育锻炼方式
25. 饮食习惯
第四部分：体格检查与视力
26. 体格检查与视力记录
空腹血糖（mmol/L）：
空腹血糖2/第二次空腹血糖：
身高（cm）：
体重（kg）：
腰围（cm）：
BMI（kg/m²）：
左眼视力：
右眼视力：
27. 口唇情况
28. 齿列情况
29. 咽部情况
30. 足背动脉搏动
第五部分：实验室检查结果
31. 实验室检查结果记录
糖化血红蛋白（%）：
总胆固醇（mmol/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
血清LDL-C（mmol/L）：
血清HDL-C（mmol/L）：
尿酸：
血清肌酐（μmol/L）：
血尿素氮（mmol/L）：
尿素（mmol/L）：
血清谷丙转氨酶ALT（U/L）：
血清谷草转氨酶AST（U/L）：
白蛋白（g/L）：
总胆红素（μmol/L）：
结合胆红素（μmol/L）：
血红蛋白（g/L）：
白细胞（10^9/L）：
红细胞（10^9/L）：
血小板（10^9/L）：
32. 尿蛋白
33. 尿糖
34. 尿酮体
35. 尿潜血
36. 尿白细胞
第六部分：老年人健康状态、自理能力与疾病史
37. 对当前总体健康状态的评价
38. 老年人自理能力
39. 脑血管疾病
40. 心脏疾病
41. 肾脏疾病
42. 血管疾病
43. 眼部疾病
44. 神经系统疾病
45. 是否有其他疾病
46. 疾病具体情况描述
第七部分：检查项目完成情况与辅助检查报告
47. 检查项目完成情况
  • 有
  • 无
血常规
尿常规
空腹血糖检查
血脂四项
肝功三项
肾功两项
心电图检查
B超检查
48. B超结果
49. 超声提示
50. 心电图判定
51. 心电图提示
52. 胸部X线片
53. 其他检查情况
54. 诊断意见
55. 矫正视力与报告信息
矫正左眼视力：
矫正右眼视力：
心电图报告医生：
老年人自理评估记录标识/编号：
56. 辅助检查异常或补充描述
第八部分：体检异常汇总
57. 体检异常汇总
异常1：
异常2：
异常3：
异常4：
异常5：
异常6：
异常7：
异常8：
异常9：
异常10：
异常11：
异常12：
第九部分：健康指导与危险因素控制
58. 健康指导
59. 危险因素控制
60. 目标体重
61. 建议接种疫苗
62. 其他控制与健康建议
第十部分：用药情况
63. 您目前是否正在使用任何药物？
64. 用药情况记录
药物1名称：
药物1用法：
药物1用量：
药物1用药时间：
药物1服药依从性：
药物2名称：
药物2用法：
药物2用量：
药物2用药时间：
药物2服药依从性：
药物3名称：
药物3用法：
药物3用量：
药物3用药时间：
药物3服药依从性：
药物4名称：
药物4用法：
药物4用量：
药物4用药时间：
药物4服药依从性：
药物5名称：
药物5用法：
药物5用量：
药物5用药时间：
药物5服药依从性：
药物6名称：
药物6用法：
药物6用量：
药物6用药时间：
药物6服药依从性：
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