中国家庭环境与儿童健康研究社区调查问卷

您好！

真诚感谢您参与本次问卷的填写！

本问卷为“中国家庭环境与儿童健康研究项目”的研究内容。在此，我们郑重声明，本问卷收集的所有信息，严格遵守《中华人民共和国保密法》，严格保密，仅限本科学研究使用。

再次衷心感谢您对科研工作以及儿童健康事业的帮助与支持！

您是否已经阅读并签署本研究的纸质版《知情同意书》，清楚了解研究目的、内容、获益与您作为受试者的全部权利，自愿参与本次“中国家庭环境与儿童健康研究项目”？
一、基本信息
1. 孩子的姓名
2. 请问您是孩子的:
3. 孩子的性别
5. 4. 孩子当前的体重:___（千克）
    孩子当前的身高:___（厘米）
6. 5. 孩子的出生地是：___
   孩子实际的出生日期是:___
7. 6. 孩子当前的常住地址是:___ ___街道___社区
二、儿童居住环境信息
（一）室内空气湿度与潮湿状况
7. 在最近 3 个月内, 您是否感觉孩子常住住宅内空气干燥
8. 在最近 3 个月内, 您是否感觉孩子常住住宅内空气潮湿
9. 过去 12 个月，住所内是否出现过以下情况?请在合适的位置打✓
  • 否
  • 是
  • 不知道
衣物/被褥潮湿发霉 
墙面或天花板霉斑 
墙面湿斑/凝结水 
漏水造成墙皮/地板剥落 
室内闻到霉味
（二）室内装修与建材
10. 您家装修完成后空置多久后入住的?
11. 下列哪些时间段有添置新家具
12. 下列哪些时间段有室内新装修
13. 过去 12 个月中，孩子的常住住宅中，是否有养过宠物或植物:
14. 孩子 0-1 岁时，孩子的住处是否有养过宠物或植物:
15. 过去 12 个月中，在孩子当前的常住住宅内，您是否发现有过如下动物:
  • 否
  • 有时
  • 经常
蟑螂 
老鼠
蚊子苍蝇 
（四）室内通风与空气质量管理
16. 孩子当前的常住住宅中，做饭时室内污染的程度:
17. 孩子通常睡觉的房间，夜晚睡觉时，是否有留窗户缝隙的习惯:
18. 孩子当前的常住住宅中，是否使用下列设备:
  • 否
  • 有时
  • 经常
新风过滤器
空气净化器
蚊香/驱蚊器
熏香/蜡烛/焚香
加湿器
（五）家庭清洁情况
19. 在阳光充足的时候，孩子的被褥是否被晾晒?
20. 家庭室内清洁频率大约是?
（六）被动吸烟暴露
21. 过去12个月，孩子接触二手烟的情况是（二手烟:不吸烟者每周至少1天暴露于环境烟草烟ETS时间超过15分钟/第三人在孩子在场的情况下吸烟）
三、儿童及家庭成员健康信息
（一）过敏性疾病及相关症状
22. 过去12个月，孩子在没有感冒、流感的情况下，是否出现以下症状，请在合适的位置打✓
  • 无
  • 有时
  • 经常
频繁打喷嚏/流涕/鼻塞
鼻痒/频繁揉鼻/皱鼻
喘息/呼吸时有哮鸣音
夜间反复咳嗽
皮肤反复瘙痒/红斑/皮疹
进食后口唇肿胀/皮疹/腹痛
眼睛痒/流泪/眼红
23. 孩子是否曾被医生诊断为以下过敏性疾病，请在合适的位置打✓
  • 是
  • 否
哮喘
花粉症/过敏性鼻炎
特应性皮炎/湿疹
食物过敏
其他过敏性疾病
24. 孩子的父母和(外)祖父母是否患有过敏性疾病?（如哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、食物过敏等）
（二）感染及相关症状
25. 孩子是否患过肺炎?
26. 近12个月内，孩子患感冒/咳嗽的频率为:
27. 孩子是否曾得过以下疾病，请在合适的位置打✓
  • 是
  • 否
麻疹
百日咳
结核
寄生虫感染（如蛔虫）
是否同意孩子参与以下延伸调查，包括生物样本采集（血、尿、呼出气冷凝液）、过敏原检测（尘螨、霉菌、花粉等）及室内入户环境检测（甲醛、苯系物、TVOC等）?
30. 请留下您的联系方式，我们将有专人与您联系，安排后续调查事宜。
手机号码：___
固话号码：___
微信号码：___
我们的联系方式:

联系人: 谢婉盈

联系方式:0755-25531741

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