婴幼儿家长养育照护实践调查表*

尊敬的家长：

您好，为了更好的了解您的养育照护相关情况，我们进行本次调查，为更好地为您服务，请根据您的实际情况进行作答，再次感谢您的配合！

一、一般资料调查表
该部分为您和宝宝的一般资料，请您根据实际情况如实填写。
1. 您的性别
2. 您的年龄________岁
3. 您的身高________cm
4. 您的体重________kg
5. 您与孩子的关系
6. 您的职业________
7. 您的居住地
8. 您的家庭月收入________元
9. 您有几个孩子________;这是第几胎次___。
10. 您孩子的性别
11. 您孩子的月龄____月
12. 您孩子目前的身高（身长）________cm
13. 您孩子目前的体重________kg
14. 您孩子的出生身长________cm
15. 您孩子的出生体重________kg
二、婴幼儿家长养育照护实践自评问卷

请您回顾过去一个月内下列各项养育实践行为，从“经常/总是”、“有时”、 “偶尔/从不”选择一项符合您实际情况的选项。其中，“经常/总是”指平均5-7次/周；“有时”指平均2-4次/周；“偶尔/从不”指平均＜1次/周或从未出现过。

16. 养育方式
  • 从不/偶尔
  • 有时
  • 经常/总是
1.您关注孩子的心理健康吗？
2.您在家时，与孩子交流互动吗？
3. 让孩子做到的事儿，您会自己先做到？ （例如：要求孩子不挑食，您会先做到自己不挑食）
4. 日常生活中，您会主动发现孩子的优点或进步并给予及时鼓励吗？
5. 遇到育儿难题时，您会寻求专业人士的帮助吗？（如医生、心理咨询师、老师等 ）
6. 您在育儿过程中会注意发现自己做的不够好的地方，并主动做出改变吗？
7. 您培养孩子的自理能力吗？如“自己吃东西、喝水、洗手、配合穿脱衣服”
8. 您和配偶一起交流育儿问题吗？
9. 您与孩子一起时会营造快乐和睦的家庭氛围吗？
10. 您锻炼身体吗？
17. 健康护理
  • 从不/偶尔
  • 有时
  • 经常/总是
11. 如果孩子腹泻，您会给孩子多喝水吗？
12. 如果孩子发烧，您会自行给孩子用消炎药吗？
13. 流感季节，您带孩子去人员密集的公共场所吗？
14. 您按时带孩子进行免疫接种吗？
15. 您在家为孩子测量身长（高）和体重吗？
16. 您让孩子在饭前便后洗手吗？
17. 您让孩子玩电子产品吗？（如“电视、手机、平板电脑”等）
18. 您带孩子进行户外活动吗？
19. 您培养孩子的规律作息吗？（如按时睡觉、起床等）
20. 您和孩子一起做睡前准备活动吗？（如讲故事、哼儿歌等）
18. 营养与喂养（1）
  • 人工喂养
  • 混合喂养
  • 纯母乳喂养
21. 0-6月龄时，母亲采用何种喂养方式？
19. 营养与喂养（2）
  • ＜4月龄或＞6月龄
  • 4-6月龄
  • 6月龄
22. 您何时开始给孩子添加辅食？
20. 营养与喂养（3）
  • 选一项
  • 选两项
  • 全选
24. 您每天给孩子提供的食物包含以下几类吗？【多选题（主食、鸡蛋/肉类、蔬菜/水果）】
21. 营养与喂养
  • 从不/偶尔
  • 有时
  • 经常/总是
23. 您为孩子补充维生素等微量营养素（如维生素AD、钙、锌）吗？
25. 您鼓励孩子练习自己吃饭吗？
26. 您会给孩子喝含糖饮料吗？
27. 您允许孩子边吃边玩吗？
28. 父母与孩子一起吃饭吗？
29. 与孩子吃饭时，您给孩子描述食物的颜色、味道、口感吗？
30. 您给孩子添加富含铁的食物吗？（例如强化铁米粉、动物肝脏）
22. 回应性照护
  • 从不/偶尔
  • 有时
  • 经常/总是
31. 日常照护时，您会通过搂抱和肢体动作表达对孩子的关爱吗？
32. 当孩子哭闹时，您会及时回应并寻找原因吗？
33. 当孩子尝试表达时，您能耐心倾听吗？
34. 给孩子穿衣时，您会鼓励孩子自己选择吗？
35. 给孩子洗澡、穿衣、吃饭等日常活动时，您会通过交谈抚摸逗引提供愉快的氛围吗？
36. 您会根据孩子的年龄和喜好选择图书或玩具吗？
37. 当孩子咿咿呀呀发声时，您会及时用语言回应吗？
38. 当孩子开心/哭闹/发脾气等时，您会给孩子描述这些情绪状态吗？（例如孩子因为饿了而哭闹，您会说：“宝 宝，你不开心了，是饿了吧！”）
39. 和孩子交流时，您会表达自己的情绪吗？如“爸爸今天很开心，因为爸爸和宝宝在一起吃饭！”
40. 您会在养育过程中，教孩子生活技能吗？（例如：如何洗手、使用餐具、如厕等）
23. 玩耍体验
  • 从不/偶尔
  • 有时
  • 经常/总是
41. 您和孩子一起玩儿吗？
42. 您和孩子一起制作玩具吗？
43. 您和孩子一起看书、讲故事吗？
44. 您带孩子参加亲友聚会吗？
45. 游戏结束后，您和孩子一起整理玩具吗？
46. 您帮助孩子认识周围的人和物吗？
47. 爸爸和孩子一起玩儿吗？
48. 您带着孩子一起去购物吗？
49. 您带孩子去公园或郊外活动吗？
50. 您带孩子与其他小朋友一起玩儿吗？
24. 安全保障
  • 从不/偶尔
  • 有时
  • 经常/总是
51. 您为孩子提供整洁的家庭环境吗？
52. 您会检查家中的药物、锐器、清洁剂等放在安全的地方吗？
53. 您会给孩子安全教育吗？如远离热水、电插座等。
54. 您家中桌子、门等有护角安全防护措施吗？【没有（选从不）、部分有（选有时）、都有（选经常/总是）】
55. 开车外出时，您让孩子坐安全座椅吗？
56. 您让孩子独自在浴缸中或水池边玩耍？
57. 当孩子做错事时，您会打骂孩子吗？ 
58. 孩子自己玩的时候，您让孩子保持在您的视线之内吗?
59. 您会给孩子吃瓜子花生等坚硬小颗粒状食物吗？
60. 您会学习儿童急救知识吗？（例如“海姆立克急救法、烧烫伤的紧急处理等”）
25. 三、家庭养育环境问卷

下面是关于孩子家庭养育环境的问卷，请根据近期6个月自己家庭对孩子养育情况如实回答。每题后面共五级备选答案，每题只选一个答案。

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.对家庭生活感满意。
2.感到带孩子很烦、很累。
3.带孩子到商店、公园，参观各种展览。
4.家庭气氛融洽 。
5.有多个可供儿童活动的房间。
6.与孩子一起阅读。
7.孩子的房间光线明亮，布置得丰富多彩。
8.带孩子离家到户外活动。
9.参加专业机构开展的儿童早期潜能开发活动。
10.拥有足够的适合孩子年龄的图书。
11.鼓励孩子做简单家务。
12.有意识训练孩子语言和发音。
13.有意识鼓地鼓励孩子用笔涂画。
14.给孩子讲故事、诵诗歌。
15.引导帮助孩子进行手工活动或操作练习。
16.用恐怖的意象或故事（如大灰狼）吓唬孩子的自主行为。
17.及时、耐心解答孩子的发问。
18.给孩子提供机会与其他儿童一起玩耍游戏。
19.有意识按照公共准则引导和规范孩子的行为。
20.有意识引导孩子认知形状、大小、颜色、数字等。
21.鼓励孩子用语言表达自己的要求。
22.和孩子一起听音乐。
23.感到孩子可爱，喜欢和孩子在一起。
24.亲吻、拥抱、爱抚孩子。
25.总担心出事，把孩子限制得很死。
26.对孩子的精神状态不佳的原因十分清楚。
27.让孩子自己尝试穿衣、做事。
28.有意识训练孩子定时定点排便的习惯。
29.惩罚（叱骂、打屁股、罚站等）孩子。
30.让孩子和父母一起自行吃饭。
31.有意识引导孩子认知事物、发展词汇。
32.鼓励孩子做力所能及的事情。
33.与孩子经常有肢体、目光、言语的接触或交流。
34.了解各种玩具的玩法及其作用。
35.不喜欢孩子，不愿和孩子在一起。
36.对儿童早期潜能开发十分重视。
37.拥有足够的适合孩子年龄的玩具。
38.凭自己心情对孩子忽冷忽热。
39.孩子活动的房间保持整齐、清洁。
40.为家庭或孩子的事情而争吵、闹别扭。
41.对孩子的需求能够作出及时的回应。
四、幼儿情绪社会性评估量表
26. 依从性
  • 不符合/偶尔
  • 部分符合/偶尔符合
  • 非常符合/经常符合
很乖，行为举止恰当。
当您要他/她安静下来的时候，就安静下来。
努力按照您说的去做。
给他/她穿衣服、换衣服或洗澡时保持安静。
玩好后把玩具收拾好。
当出现攻击行为时，大人制止他/她能服从。
对他/她想要而不能马上得到的东西能够等待。
27. 注意力
  • 不符合/偶尔
  • 部分符合/偶尔符合
  • 非常符合/经常符合
给他/她读故事时，能安静地坐5分钟。
玩玩具的时间达5分钟或更长。
能长时间集中注意力（不包括电视）。
自己看图画书。
教他/她新东西时注意力很集中。
28. 模仿/游戏
  • 不符合/偶尔
  • 部分符合/偶尔符合
  • 非常符合/经常符合
学着拍手或挥手再见（N：身体原因不能产生这种行为）。
当您让他/她模仿有趣的声音时，他/她就能模仿。
模仿做一些大人做的事情，如刮胡子。
把一种东西当成另一种东西来玩（模仿游戏），如把香蕉当成电话。
喂玩具娃娃或玩具动物或者抱它们。
会和您玩球，把球滚到您那儿（或他人）（N：因为身体原因不能做该动作）。
29. 求精动机
  • 不符合/偶尔
  • 部分符合/偶尔符合
  • 非常符合/经常符合
喜欢做那些有点难度的事情。
即使遇到困难时，仍然坚持做下去。
喜欢做些动脑筋的事，如搭积木。
做事成功时显得得高兴（如：为自己鼓掌）。
对新事物感到好奇。
喜欢自己做一些事情。
30. 移情
  • 不符合/偶尔
  • 部分符合/偶尔符合
  • 非常符合/经常符合
别人受伤疼痛时显得担心或难过。
做了错事后想办法“弥补”。
当您烦恼时会安慰您。
别人受伤疼痛时主动去帮助人家，如给他/她玩具。
B3.说别人的情绪感受（如“妈妈生气”）。
能察觉到别人的情绪感受。
和您“开玩笑”或给您一些东西逗您发笑，开心。
31. 亲社会的同伴关系
  • 不符合/偶尔
  • 部分符合/偶尔符合
  • 非常符合/经常符合
C1.跟别的孩子玩时，能将自己的东西分给别人或友好地向别人请求想要的东西。
C5.与别的孩子玩得来。
C3.有一个或几个喜欢的朋友（年龄差不多）。
C7.跟别的孩子一起玩过家家。
五、社会支持量表
32. 您有多少关系密切可以得到支持和帮助的朋友?
33. 近一年来您：
34. 您与邻居：
35. 您与同事：
36. 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
37. 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源：
38. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
39. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
40. 您遇到烦恼时的求助方式：
41. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会等)组织活动，您：
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