胎儿结构异常产前诊断项目填写信息采集表
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1. 孕妇姓名：_________ 孕周:_________
末次月经：______________________
2. 孕妇身份证号：_________ 民族：___
出生日期：____________
3. 联系电话：_________ 孕次：___
产次：____________
4. 是否吸烟：_________ 是否喝酒：___
是否患糖尿病：____________
5. 是否自然受孕：_________ 不良孕史：_____________________________
本次妊娠是否双胎或多胎：______________________________
6. 省份：_________ 城市：____________
区/县：____________
7. 户籍性质：_________ 居住地址：_________________________________ 实施机构：_______________ 申请日期:______________________________
孕妇银行卡号：_____________________
银行开户行支行：____________________
8. 孕妇身份证正面（扫描件）
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9. 孕妇身份证反面（扫描件）
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10. 超声报告扫描件
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11. 门诊病历（扫描件）
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12. 胎儿结构异常产前诊断项目受助对象知情同意书（扫描件）
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