候鸟老年人健康迁移与代谢风险队列调查问卷

研究使用版 v3.0（基线/随访通用）
填写说明:带“基线”标记的项目仅首次调查填写;带“各波次”标记的项目每次均填写。除特别说明外，调查员不得推断或代填。
研究中心________ 调查波次□基线 □随访1    调查日期____年__月__日     调查员________
一、筛选与知情确认（基线）
您的年龄是否≥60岁？
您的户籍所在地或长期常住地不在海南，当前由外省/外地迁居海南并以季节性居住为主要目的
您计划在海南连续居住长达≥3个月
您能够理解调查内容并配合完成问卷及体格、生化检测
您知情同意，自愿参加本研究
已确诊痴呆、严重认知障碍或精神障碍
合并严重急性疾病、恶性肿瘤终末期或其他严重躯体疾病
存在重度听、说、视力障碍，无法进行有效沟通

二、人口社会学资料（基线）

A1 您的姓名：
A2 请输入您的身份证号码：
A3 年龄
A4 性别
A5 民族
A6 您目前的婚姻状态
A7 您所受最高教育程度
A8 您迁居前主要职业
A9 您过去一年的个人可支配总收入约为多少人民币?
A10 您是否参加了基本医疗保险（可多选）
A11 联系方式（本人电话）
A12 备用人及联系电话
A13 本人微信号（如有）
三、迁移与居住信息（基线）
B1 迁居前长期居住地（来源地）___省/自治区/直辖市____市/县____区/县____街道/乡镇
B2 本次抵琼日期（基线）
B3 预计离琼时间
B4 本次预计在琼停留（月/天）
B5 首次来琼候鸟式居住年份（你是从哪年开始来海南省季节性居住的?）
B6 您是否长期在海南省居住，从未返回?
B7 您通常每年几月来到海南省?
B8 您通常次年几月返回北方？
B9 累计候鸟迁居年限
B10 您过去5年规律迁居情况
B11 您通常每年迁居次数
B12 您赴琼交通方式
B13 您的旅途时长（小时）
B14 您迁移的主要原因（可多选）
B15 当前居住地 （海南省____市/县____ 街道/社区____）
B16 当前住房性质
B17 当前居住方式（您在海南居住期间，和哪些人共同生活在一起?（可多选））
B18 您的社区融入自评分数
0（完全未融入）—10（完全融入）
0
10
四、生活方式与健康状况（基线）
C1 吸烟
C2 饮酒
C3 过去一年里，您喝茶的频率是? 
C4 过去一年里，您喝咖啡的频率是? 
C5 身体活动（迁居前1个月）
C6 您的平均睡眠时长____小时/夜（迁居前1个月）
C7 您的睡眠质量
C8 饮食健康自我评价（迁居前1个月）
C9 医生诊断的慢性病（可多选）
C10 慢性病总数 ____种（研究人员填写）
C11 当前是否规律用药
C12 近一个月漏服药天数
C13 自评健康状况
C14 近3个月急诊/住院
C15 近3个月急诊/住院主要原因
C16 近期重大生活事件
五、环境暴露信息（气候由研究人员查询后填写）
E1 您目前居住的房屋楼层为 ____层
E2 您目前住房的建筑面积为多少平方米? 
E3 您家庭院子或阳台种植盆栽的数量? 
E4 您客厅或卧室种植盆栽的数量? 
E5 您对您所居住小区或小区周围的绿地满意程度? 
E6 您每周去公园（包括小区公园）或森林等绿地场所的次数?
E7 您从家里到公园或森立等公共绿地需要行走的时间?
六、认知功能:MoCA-B（基线）
请使用获得授权且与研究人群语言文化相匹配的正式版MoCA，在标准化环境下由培训合格人员施测。本问卷不复制MoCA原始题目。
教育年限
蒙特利尔认知评估基础量表得分
即刻回忆（分）
流畅性（分）
定向计算（分）
抽象（分）
延时回忆（分）
视知觉（分）
命名（分）
注意（分）
总分
八、理性与直觉决策风格量表（Decision Styles Scale, DSS）
指导语:以下陈述描述了人们在日常生活中作决定时可能采用的不同方式。请根据这些描述与您平时实际情况的符合程度，选择最符合您的选项。答案没有对错之分，请按照您的真实情况作答。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.在作出决定之前，我倾向于先收集所有必要的信息。
2.在作出最终决定之前，我会全面评估各种备选方案。
3.作决定时，我会花时间权衡有关情况的利弊或风险与收益。
4.查明相关事实是我作决定过程中的一个重要环节。
5.作决定时，我会综合考虑多方面的因素。
6.作决定时，我主要依靠自己的直觉感受。
7.作决定时，我通常会相信自己最初的直觉。
8.我凭直觉作决定。
9.作决定时，我会依靠自己的第一印象。
10.作决定时，相比分析，我更看重自己的感觉。
九、健康促进自我效能量表（SRAHP）
指导语:下面的问卷是想了解您健康行为的信心，请根据您的生活方式和身体条件，回答您是否有把握（包括在别人或在器械的帮助下）进行下列健康行为。本量表共 28 个题目，每一题目后面附有 5 个选项供您圈选。0=完全没有把握;1=有一点把握; 2=有中等把握;3=有较大的把握;4=有绝对的把握。
  • 完全没有把握
  • 有一点把握
  • 有中等把握
  • 有较大把握
  • 有绝对把握
1. 找到适合自身经济条件的健康食品
2.饮食均衡
3.知道自己正常的体重范围
4.按时刷牙
6.从营养标签上知道哪些食品对我有益
7.每天喝足够的身体需要的水
8.找到帮助自己放松的方法
9.不让自己感到孤单
10.做一些让自己感觉舒服的事情
11.不让自己感到厌烦无聊
12. 自己有烦恼时，能向朋友和家人倾诉
13.知道自己怎样面对压力
14.为减低压力而对生活作一些改变
15.做有益的运动
16.把运动列入日常生活安排
17.找到自己喜爱的运动方式
18.在住处附近找到方便运动的地方
19.知道自己应何时停止运动
20.能做伸展性运动，如瑜伽，柔软体操
21.运动时能够避免自己受伤
22.知道哪里可以提供保健信息
23.能注意身体的不良变化如疼痛，呼吸问题
24.知道身体出现哪些症状时看医生或护士
25.正确使用药物
26. 向医护人员咨询保健知识
27.知道并有效地争取自己应有的健康权利
28. 当需要帮助时，能够得到别人的帮助
十、自我管理习惯强度
指导语:以下问题用于了解您在日常生活中进行健康自我管理行为时的习惯程度。请根据您近1个月的实际情况，判断以下描述与您的符合程度。评分:1=完全不符合;2=比较不符合;3=不确定;4=比较符合;5=完全符合。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
1.我是自动地选择健康饮食行为。
2.我不需要有意识地提醒自己，就能选择健康饮食行为。
3.我不需要刻意思考，就能选择健康饮食行为。
4.在我意识到自己要选择健康饮食行为之前，我就已经开始这样做了。
5.我是自动地进行规律运动。
6.我不需要有意识地提醒自己，就能进行规律运动。
7.我不需要刻意思考，就能进行规律运动。
8.在我意识到自己要进行规律运动之前，我就已经开始这样做了。
9.我是自动地进行日常健康管理。
10.我不需要有意识地提醒自己，就能进行日常健康管理。
11.我不需要刻意思考，就能进行日常健康管理。
12.在我意识到自己要进行日常健康管理之前，我就已经开始采取相应的行动了。

十一、成年人健康自我管理能力测评量表

该表主要是了解您在健康自我管理中所具有的行为，每个问题都有一个对应的评价标准，请在最能反映您实际情况或想法的程度数值上选择，所有条目均为单选，请不要有多选或漏选。5=总是；4=经常；3=有时；2=偶尔；1=从不

  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
1.一日三餐规律
2.饮食清淡
3.科学分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃饱，晚吃少）
4.每天注重不同种类食物的营养搭配（达 15 种以上，包括葱、姜、蒜、肉、蔬菜等）
5.每天至少喝 1200ml 左右的清水（约 6 杯）
6.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、时间、运动强度。
7.充分利用锻炼与休息的场所、器械
8.每周坚持体育锻炼，至少 3 次，每次锻炼时间超过 30 分钟以上
9.锻炼以有氧运动为主（如慢跑、散步、太极拳、游泳、骑车、打球等）
10.锻炼后及时合理地补充水分或盐分
11.服药时，会注意标签、有效期及使用说明
12. 当身体出现不适时，及时去医院就诊
13.就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
14.就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
十二、老年抑郁量表（geriatric depression scale ，GDS-15）
表含 15 个条目，根据下述问题，请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案，以“是”或“否”做答，分数越高，表示抑郁症状越明显。
  • 是
  • 否
1.你对生活基本上满意吗
2.你是否放弃了许多爱好和兴趣
3.你是否觉得生活
4.你是否常感到厌倦
5.你是否大部分时间精力充沛
6.你是否害怕会有不幸的事落到你头上
7.你是否大部分时间感到幸福
8.你是否常感到孤立无援
9.你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事
10.你是否觉得记忆力比以前差
11.你觉得现在活着很开心吗
12.你是否觉得像现在这样活着毫无意义
13.你觉得生活充满活力吗
14.你是否觉得你的处境已毫无希望
15.你是否觉得大多数人比你强得多
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