问卷调查

尊敬的先生/女士:

您好!我是莆田学院护理学院的学生连虹虹，正邀请您参与一项关于“维持性血液透析患者胃肠道症状的现况与相关因素分析”调查问卷。为了确保本次调查研究顺利进行并充分保障您的权益，调查前请您对本次研究做详细的了解，该研究包括评估您的一般情况、胃肠道症状、情绪情况，完成问卷大约需要耽您 10～20 分钟，您的个人资料由研究者保密，不会对外披露任何与本研究相关的内容，问卷答案无对错之分，恳请您如实回答，衷心感谢您对本研究的支持和配合！

第一部分：一般情况表
说明：请在每题中选择一个最符合您实际情况的选项（每题均为单选题）
您的性别
您出生的年份为（   ）如1989
您的身高为 （  ）如170
您的体重为多少公斤
您的学历
您已经血液透析多久了（血液透析总时长）
每周透析次数
您的原发病（导致尿毒症开始透析的基础疾病）
您目前是否在服用以下可能影响胃肠道功能的药物？（可多选）
您好！本次问卷为胃肠道症状评定量表（GSRS），目的是了解您近1周胃肠道不适情况，仅用于科研，资料严格保密。
请根据您最近一周真实感受，对下面每个症状进行评价，只选1个最符合您情况的选项。
胃肠道症状评定量表（GSRS）注：除特殊说明外，0分=无；1分=偶尔发作；2分=频繁发作，影响日常活动；3分=频发或持续发作，严重影响社会活动。"
  • 无
  • 偶尔发作
  • 频繁发作，影响日常活动
  • 频发或持续发作，严重影响社会活动
1.腹痛
2. 腹部不适感
3. 腹鸣
4. 腹胀
5. 嗳气
6. 反酸
7. 烧心
8. 恶心
9. 大便次数增多(0分=无；1分=1-3次/天；2分=3-5次/天；3分=7次以上/天）
10. 大便不成型(0分=无；1分=略稀；2分=糊状大便；3分=水样大便)
11. 排便紧迫感
12. 排便不尽感
13. 大便次数减少
14. 大便干结(0分=无；1分=略硬；2分=硬粪；3分=大便硬且分节)
15. 排气增多

第三部分为医院焦虑抑郁量表（HADS）

指导语：请您阅读以下各个项目，在其中最符合您过去一周情绪体验的选项上打“√”。对这些问题的回答请立即作出，不要过多思考。

我感到紧张（或痛苦）：

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：
我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生:
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：
我的心中充满烦恼：

我感到愉快：

我能够安闲而轻松地坐着:
我对自己的仪容失去兴趣：
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：
我对一切都是乐观地向前看：
我突然发现有恐慌感：
12、我好像感到情绪在渐渐低落:
13、我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了:
14、我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目:
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