班级学生家庭情况调查问卷

您好，为更好了解学生家庭情况，给孩子提供更合适的教育支持，我们开展本次问卷调查，请您根据实际情况填写，信息会严格保密，感谢您的配合！

1. 孩子姓名

2. 您是孩子的

父亲母亲其他监护人

3. 您的年龄段

31~4041~5051~6060以上

4. 学生居住陪伴情况

父母双方陪伴居住仅母亲陪伴居住仅父亲陪伴居住祖辈陪伴居住(留守)其他情况

5. 家中子女总数量

独生子女两个孩子三个及以上孩子

6. 父母日常工作与陪伴状态

长期在家，陪伴时间充足本地工作，每日回家，有固定陪伴工作较忙，陪伴时间较少长期外地务工，极少在家

7. 日常主要负责孩子学习与家校沟通的监护人

父母共同负责主要由母亲负责主要由父亲负责祖辈负责其他亲属

8. 家长日常学习监督情况

每日监督、严格督促偶尔抽查、适当提醒基本不干预，孩子自主管理

9. 家庭学习氛围

重视教育，学习氛围浓厚态度一般，正常支持学业关注度较低，氛围薄弱

10. 孩子居家日常状态

自律性强，主动完成学习任务需要家长督促才能完成学习空余时间注重阅读、运动、兴趣培养空余时间频繁使用电子产品作息规律、生活习惯良好作息散漫、拖延松懈

11. 希望老师重点关注孩子的方面

学业成绩与学习习惯心理健康与情绪状态纪律自律与行为习惯人际交往与集体融入抗压心态与品格成长

12. 孩子初中及以前，是否经历过较严重的“校园霸凌”，变得比较沉默寡言，不太愿意与外界交流？

是否

13. 孩子能否进行剧烈运动（例如军训）？若没有特殊情况请选能

能不能进行剧烈运动

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