心理健康状况测评知情同意书
亲爱的同学：
为了提高我校学生对心理健康重要性的认识、普及心理问题的预防及应对知识，提升学生了解自我心理状态和自我调适的能力，每学期我校都会开展学生心理健康测评工作，通过心理测评，便于同学们了解自身的心理健康状况，也助于学生发展指导中心更有针对性地向同学们提供心理服务。
本次拟通过线上心理测评，了解学生心理健康的总体状况以及每一位同学的具体状况，做好学生心理健康普查和建档工作，根据测评结果，对部分需要心理服务的学生，提供热线咨询、线下心理咨询等。
在测评之前，需要注意的是：
1.生活在变化发展，个人及家庭也在变化发展，此次测评问卷基本信息中会涉及收集个人及家庭的资料，以便学生发展指导中心及时更新学生心理档案，请务必认真填写，以备不时之需。
2.每个人的心理健康状况是动态发展变化的，心理测评在功能上类似于体检，是为了更好地了解自己的身心状况，更好地了解一定时间内自己的心理状况，以便进行必要而及时的心理调适。
3.专业测评的选项无对错、好坏之分，所有测评题目请同学们根据自身情况如实作答，确保由学生本人独立完成。每位同学仅一次测评机会，请如实作答即可，测评结果的准确性取决于你的答题质量。请勿重复测评提交。
4.测试结果严格保密，仅作为学生心理健康教育和心理咨询服务的辅助工具使用，不作为品行评定、学籍档案等。
请写下具体就诊时间，就诊医院和确诊何种心理疾病。（这将有助于学生发展指导中心后续跟进辅导，谢谢。）
3.过去这一年你是否曾因生理疾病或心理问题持续请假较长时间在家休养或休学吗？
下面是有关你近10天（开学以来）生活状态的问题，请你仔细阅读每一个题目，然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。每个题目后面都有五个等级（无、轻度、中度、偏重、严重）供你选择，请你按照你的实际情况选择最适合描述你的等级。
五个等级参考如下：
无：自觉该项目无问题。
轻度：自觉有该项目症状，轻度出现。
中度：自觉有该项目症状，其程度为中度。
偏重：自居有该项目症状，其程度为中等严重。
严重：自觉有该项目症状，已达到非常严重程度。
1.我不喜欢参加学校的课外活动。
2.我心情时好时坏。
3.做作业必须反复检查。
4.感到人们对我不友好，不喜欢我。
5.我感到苦闷。
6.我感到紧张或容易紧张。
7.我学习劲头时高时低。
8.我对现在的学校生活感到不适应。
9.我看不惯现在的社会风气。
10.为保证正确，做事必须做得很慢。
11.我的想法总与别人不一样。
12.总担心自己的衣服是否整齐。
13.容易哭泣。
14.我感到前途没有希望。
15.我感到坐立不安，心神不定。
16.经常责怪自己。
17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在。
18.感到别人不理解我、不同情我。
19.我经常发脾气，想控制但控制不住。
20.觉得别人想占我的便宜。
21.大叫或摔东西。
22.总在想一些不必要的事情。
23.必须反复洗手或反复数数。
24.总感到有人在背后谈论我。
25.时常与人争论、抬杠。
26.我觉得对大多数人都不可信任。
27.我对做作业的热情忽高忽低。
28.同学考试成绩比我高，我感到难过。
29.我不适应老师的教学方法。
30.老师对我不公平。
31.我感到学习负担很重。
32.我对同学忽冷忽热。
33.上课时，总担心老师会提问自己。
34.我无缘无故地忽然感到害怕。
35.我对老师时而亲近，时而疏远。
36.一听说要考试，心里就感到紧张。
37.别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服。
38.我讨厌做作业。
39.家里环境干扰我的学习。
40.我讨厌上学。
41.我不喜欢班里的风气。
42.父母对我不公平。
43.感到心里烦躁。
44.我常常无精打采，提不起劲来。
45.我感情容易受到别人的伤害。
46.觉得心里不踏实。
47.别人对我的表现评价不恰当。
48.明知担心没有用，但总害怕考不好。
49.总觉得别人在跟我作对。
51.同异性在一起时，感到害羞不自在。
50.我容易激动和烦恼。
52.有想伤害他人或打人的冲动。
53.我对父母时而亲热，时而冷淡。
54.我对比我强的同学并不服气。
55.我讨厌考试。
56.心里总觉得有事。
57.经常有自杀的念头。
58.有想摔东西的冲动。
59.要求别人十全十美。
60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强。
三、心理量表2
测评说明：
请您根据过去四周内（一个月以来）的情况，对以下的每个阐述，选出最符合您的一项。如果有些特殊情境并未发生，则回答如果真发生了您的感受会是怎样的。
请仔细阅读每一句话，选择符合你的情况的选项。
在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？