小学生心理健康调查问卷

亲爱的同学：你好！这是一份了解我们小学生心理健康状态的问卷，请你根据自己最近一个月的真实感受作答，答案没有对错之分，我们会对你的回答严格保密。

1. 姓名

2. 您的性别：

男女

3. 班级

一1一2一3二1二2二3二4三1三2三3三4四1四2四3四4五1五2五3五4六1六2六3六4

第一部分：情绪状态调查，请根据你的实际情况选择最符合你的选项

4. 我经常感到不开心或者难过

完全不符合

1

2

3

4

5

完全符合

5. 我常常对很多事情感到担心害怕

完全不符合

1

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4

5

完全符合

6. 我很容易发脾气或者烦躁

完全不符合

1

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4

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完全符合

7. 我觉得做什么事情都没有意思

完全不符合

1

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4

5

完全符合

8. 我很少能感受到开心愉悦

完全不符合

1

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4

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完全符合

9. 我总是会因为一点小事就情绪低落

完全不符合

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完全符合

第二部分：人际交往调查，请根据你的实际情况选择最符合你的选项

10. 我很难和其他同学成为好朋友

完全不符合

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4

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完全符合

11. 我害怕和老师说话交流

完全不符合

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完全符合

12. 我总是担心其他同学不喜欢我

完全不符合

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完全符合

13. 和大家在一起的时候，我感觉很孤单

完全不符合

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完全符合

14. 我很少主动和其他人一起玩耍交流

完全不符合

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完全符合

15. 我经常和同学发生争吵或者矛盾

完全不符合

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完全符合

第三部分：学习适应调查，请根据你的实际情况选择最符合你的选项

16. 我特别害怕去上学

完全不符合

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完全符合

17. 我在课堂上总是无法集中注意力听讲

完全不符合

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完全符合

18. 我总是完不成老师布置的作业

完全不符合

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完全符合

19. 我考试的时候特别紧张，发挥不好

完全不符合

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完全符合

20. 我觉得学习对我来说特别困难

完全不符合

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完全符合

21. 我担心自己的学习成绩让老师和家长失望

完全不符合

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完全符合

第四部分：自我认知调查，请根据你的实际情况选择最符合你的选项

22. 我觉得自己是一个没用的孩子

完全不符合

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完全符合

23. 我觉得很多事情都是自己做得不好

完全不符合

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完全符合

24. 我很不满意自己现在的样子

完全不符合

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完全符合

25. 我觉得自己比不上其他同学

完全不符合

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完全符合

26. 我很少能把一件事情做好

完全不符合

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完全符合

27. 遇到困难的时候，我觉得自己肯定解决不了

完全不符合

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完全符合

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