留守儿童情况调查问卷

本次调查旨在了解留守儿童的基本情况与生活现状，为相关帮扶工作提供参考，请您根据实际情况填写，所有信息会严格保密。标*为必填项。
1. 儿童姓名
2. 证件类型
请选择
3. 证件号码
4. 性别
5. 出生日期
6. 民族
请选择
7. 户口登记情况
8. 户籍区划（填写到区）
9. 户籍详细地址
10. *居住区划（填写到门牌号）
11. 居住详细地址
12. 监护情况
请选择
13. 父亲姓名
14. 父亲身份证号
15. 父亲联系方式
16. 父亲户籍地区划（填写到区）
17. 父亲户籍详细地址（准确到门牌号）
18. 父亲居住地区划（填写到区）
19. 父亲居住详细地址
20. 母亲姓名
21. 母亲身份证号
22. 母亲联系方式
23. 母亲户籍地区划（填写到区）
24. 母亲户籍详细地址
25. 母亲居住地区划（填写到区）
26. 母亲居住详细地址
27. 家庭是否存在以下困境情况：
  • 是
  • 否
*家庭生活特别困难
*重病重残
*监护缺失
*心理行为异常
28. 若存在其他困境，请具体描述：
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