高一21班新生家庭情况信息采集问卷（家长填写）

尊敬的家长您好！
    欢迎孩子步入高中阶段。为全面了解孩子实际情况，便于班主任因材施教、做好班级管理、心理健康关怀、生活关怀等工作，请您如实填写本问卷，所有信息仅作班级内部教育参考，严格保密，每位家长只能看到本人所填信息，请放心填写。

填写说明：请家长客观如实作答，有则详细说明，无则填 “无”。

1. 基本信息：
学生姓名：
家长姓名1：
家长1联系方式：
家长姓名2：
家长2联系方式：
2. 学生是否属于特异体质 / 特殊健康状况（如心脏病、哮喘、重大手术史、旧伤、癫痫等，不适宜剧烈跑操、体育活动等情况）
3. 家庭结构情况
4. 是否为留守学生（父母双方长期在外务工，孩子主要由祖辈 / 其他亲属监护照料）
5. 孩子既往是否出现过明显心理、情绪方面问题（如焦虑抑郁、情绪波动大、自伤倾向、既往心理就诊记录等）
6. 孩子有哪些特长、兴趣爱好（可多选）
7. 是否愿意参与班级活动、运动会、文艺汇演、社团活动等展示机会
8. 孩子主要性格特点（可多选）
9. 孩子初中阶段学习习惯情况（家长视角）：自律程度
10. 孩子手机使用情况：
11. 其他需要班主任知晓的情况（过敏史、既往重大事件、孩子心结、家庭特殊变故等任何想告知老师的内容）：
12. 家校沟通：您希望老师遇到问题优先？
更多问卷 复制此问卷