渑池高中2503班学生及家庭情况摸排调查表

各位家长大家好！
       本次调查是为了全面了解学生及家庭的基本情况，以便学校更好地开展教育和服务工作，请您根据实际情况如实填写，我们会对您填写的所有信息严格保密。
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 学生出生日期：
4. 学生身份证号码
5. 户籍所在地
6. 家庭住址（详细到门牌号）
7. 哪个家长为优先联系对象
8. 孩子身体健康状况简要说明（如有无过敏史，特殊疾病，做过较大型手术等）
9. 居家学习电子产品（手机，平版）管理情况
10. 对于班主任班级管理，家校沟通，您有什么建议或者希望老师重点关注孩子哪些方面(特殊体质或其他方面）？
11. 父亲姓名
12. 父亲电话
13. 父亲工作单位
14. 母亲姓名
15. 母亲电话
16. 母亲工作单位
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