家庭经济困难学生认定信息采集问卷

问卷说明
为公平、公正、公开开展本班家庭经济困难学生认定及助学金评选工作,精准摸排学生实际家庭经济状况,杜绝人情评选、虚假参评,切实精准帮扶真正生活困难的同学,现开展本次信息采集。本问卷所有信息仅用于学生困难等级评定、助学帮扶相关工作,严格保密个人隐私。
请所有申请认定家庭经济困难、参与助学金评选的同学如实、详细、准确、完整填写所有内容,严禁隐瞒、虚报、谎报信息。凡填报虚假信息、刻意夸大家庭困难、隐瞒家庭真实收入及消费情况者,一经查实,将直接取消本次参评资格,记入班级诚信档案,情节严重者上报学院处理。
填写对象:自愿申请家庭经济困难认定、参评助学金的本班学生
填写要求:1. 所有题目均为必填项,不得空填,无对应情况请统一填写“无”;2. 所有文字、数据内容据实详细填写,禁止笼统敷衍填写;3. 问卷填写完成后,需同步准备对应佐证材料,后续班级将统一核查核验;4. 仅限本人自愿填写,代填、漏填、虚填均视为无效填报。
1. 姓名:
2. 学号
3. 性别
4. 户籍所在地(精确到省市县乡镇/街道,注明农村/城镇户籍)
5. 是否为建档立卡脱贫家庭学生
6. 是否为低保家庭学生
7. 是否为特困供养学生
8. 是否为孤儿、事实孤儿
二、家庭成员基本信息
填写说明:家庭成员指父母、监护人、共同生活的兄弟姐妹、祖父母等直系亲属,请如实填写所有共同生活家庭成员完整信息,无对应人员填写“无”。
9. 父亲信息(姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业)
10. 母亲信息(姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业)
11. 其他家庭成员1信息(亲属关系/姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业,无则填无)
12. 其他家庭成员2信息(亲属关系/姓名/年龄/职业/务工地点/年收入/健康状况/是否务农无业,无则填无)
13. 家庭总人口数(单位:人)
14. 家庭劳动力人数(单位:人)
15. 家庭月均总收入(单位:元)
16. 家庭人均月收入(单位:元)
17. 家庭主要经济来源
18. 其他家庭收入说明(非必填)
19. 家庭困难主要类型
20. 若家庭成员有重病、残疾、失业、重大变故等情况,请详细说明具体情况、发生时间、年度支出/损失金额,无则填无
三、个人在校生活及消费情况
21. 在校每月生活费大致金额
22. 在校生活开支主要来源
23. 是否参与勤工助学/兼职补贴生活
24. 个人在校日常消费情况
四、证明材料及补充说明
25. 本人可提供的困难佐证材料(佐证材料单独发钉钉给我,微信照片会过期不要发)
26. 个人补充说明(可详细描述家庭实际困难、个人诉求等,无则填无)
七、诚信承诺
27. 本人郑重承诺:本次问卷所填写的家庭信息、收入情况、困难状况、在校消费及个人表现等所有内容均真实、准确、完整,无任何隐瞒、虚报、谎报、夸大情况。本人充分知晓家庭经济困难学生认定及助学金评选相关规章制度,自愿接受班级、学院的信息核查及公示监督。若核查发现本人存在信息造假、隐瞒家庭收入、隐瞒家庭成员就业及健康情况、夸大困难程度、存在高消费行为刻意隐瞒等违规情况,本人自愿无条件放弃本次家庭经济困难认定资格及所有助学金、帮扶项目参评资格,自愿接受班级通报批评、诚信档案记录等处理,自愿承担一切后续相关后果。
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