诺如病毒相关健康知识调查问卷

      家长您好！为有效预防和控制诺如病毒感染疫情，我们需要了解您孩子的一些信息。您所提供的信息将严格保密，仅用于疾病防控和工作总结，不作任何商业用途。请您根据实际情况如实填写以下内容，感谢您的配合与支持。
      --光明区疾控中心
一、基本情况
学生姓名：
学生性别:
学生年龄（岁）
学生所在班级
该学生是否有兄弟姐妹在同校？
同校兄弟姐妹所在班级：
现住址:
二、临床症状
9月以来，您的孩子是否出现发热、呕吐、腹泻、恶心等症状？
首次出现症状的时间（具体到小时）：
出现的症状有：
呕吐地点为：
腹泻的频次为？
出现症状后，是否就医？
首次就医时间:
 是否住院:
首次入院时间:
出院时间: 
出现症状后，是否请假离校？
离校后，目前是否返校？
返校时间
三、流行病学史：
发病前3天，您的孩子有无接触同类病人？
接触方式:
最后接触同类病人时间:
您的小孩是否近距离接触过或暴露于同类病人的呕吐物或粪便（一米内）？
发病前三天，您的小孩是否吃过可疑的不洁食物？
发病前三天，您的小孩是否喝过可疑的生水？
9月以来，您的孩子是否接触过有呕吐、腹泻等症状的人员，或处于可能被诺如病毒污染的环境中？
9月1-4日，您的孩子是否参加以下校内活动？
9月以来，您的孩子放学后（包括周末）主要在小区的哪些公共区域玩耍：
玩耍的频次：
9月以来，您的孩子是否到其他小区的公共区域（如游泳池、健身房、读书区、快递柜等）玩耍？
9月以来，您的孩子是否参加过小区内集聚活动（如生日会、家庭聚会、培训班、小区活动等）？
您的孩子通常以什么方式上下学？
您的孩子会经常和同学分享同一包零食或同一瓶饮料吗？
您的孩子饭前便后洗手情况：
您的孩子洗手时，是否使用洗手液或肥皂？
您本人饭前便后洗手情况：
您的家庭中，近期是否有出现胃肠道症状的其他成员？
发病的家庭同住人基本信息：
姓名
性别
年龄
发病时间（具体到小时）
接触方式
与患者关系
联系方式
更多问卷 复制此问卷