33-乐陵市铁营镇明德小学

知情同意书

亲爱的同学：

您好！为全面了解我市中小学生数字行为及身心健康发展状况，更好地掌握中小学生成长需求，市教育部门组织开展“2026年中小学生多维健康发展专项调查”，现诚邀您参与本次问卷调查。本知情同意书旨在帮助您了解调查的有关情况，保障您的知情权和隐私权。请您认真阅读以下内容。

本次调查围绕“健康中国2030”战略和儿童青少年健康促进相关工作要求，主要了解我市中小学生数字媒体使用、学习与生活方式、心理与行为健康等方面的情况。调查结果将用于教育科研、学生健康促进及相关政策和服务措施的完善，为进一步健全学校育人体系、促进儿童青少年身心健康和全面发展提供科学依据。本次调查不涉及任何商业用途。       

调查数据将按照有关规定进行严格管理和妥善保存。您的隐私和信息安全将得到充分保护。参加本次调查完全遵循自愿原则，无论您是否参加或是否完成本次调查，均不影响您的学习、考试、评优、升学及其他正常在校权益。

 本次问卷填写时间约为30分钟。问卷各部分均配有相应的填写说明，请您根据自己的真实情况独立作答。问卷没有“正确”或“错误”答案，您的真实回答对于准确了解我市儿童青少年健康发展状况非常重要。

 当您点击开始答题，就意味着已同意本次调研。

1.
一、基本情况

姓名：___________    
2. 您的性别是：
3. 您的身高：______厘米
4. 您的体重：______千克
5. 请输入您的出生日期：（以身份证或户口本为主）
6. 您目前所在的年级是:
7. 所在班级:_______（填写数字即可）
8. 您的民族是:
9. 您家住在:
10. 您目前的住宿方式是:
11. 您的家里平时有几口人同住:_______（家里居住的总人口，包含您自己，填写数字）
12. 您目前与家里哪些人住在一起（可多选）
13. 在过去6个月，您的状态最符合下面哪个选项？
14. 您的亲兄弟姐妹共有_________ 人（不包括自己）,您在家中的排行是_________(填写数字)
15. 您是否有双胞胎或多胞胎兄弟姐妹吗？
16.
如果您有双胞胎或多胞胎兄弟姐妹，请按顺序填写姓名。
姓名1：_______ 性别1：_____
姓名2：_______ 性别2：_____
姓名3：_______ 性别3：_____
姓名4：_______ 性别4：_____
17. 你上学期（或最近一次期末）在班级的成绩排名大致处于:
18. 您父亲的文化程度（所获得的最高学历）是?
19. 您母亲的文化程度（所获得的最高学历）是?
20. 您在家里有自己独立的卧室吗？
21.

您家里有几台电脑（包括台式机、笔记本和平板电脑，但不包括智能手机）？

22.

您家里有几辆汽车（如小轿车、商务车、面包车、卡车）？

23. 过去1年内，您和家人外出旅行度假（指2天以上的旅行）的次数是？
24. 在您的家庭或学校环境中，您是否经常接触到二手烟？
25. 您现在吸传统香烟（卷烟）情况是：
26. 您现在吸电子烟情况是：
27. 在过去1年内，您饮酒（单次至少半瓶啤酒、半杯白酒、红酒等）的次数是？
28.

最近一个月，比起白米饭，您更常吃杂粮饭?

29. 最近一个月，您平均每餐吃多少种类的绿色蔬菜？
30. 最近一个月，您多久吃一次白色蔬菜（白萝卜、花菜、莲藕、茭白、薯类等）？
31. 最近一个月，您多久吃一次水果？
32. 最近一个月，您多久喝一次奶类（纯奶、配方奶等）？
33. 最近一个月，您多久吃一次豆制品（包括豆奶、豆腐、干豆等）？
34. 最近一个月，您多久吃一次蛋类？
35. 最近一个月，您多久吃一次甜食（巧克力、糖果、碳酸饮料等）？
36. 最近一个月，您多久吃一次快餐（披萨、汉堡等）？
37. 最近一个月，您多久吃一次方便面？
38. 您平时吃早餐吗？
39. 您平时按时吃饭吗？
40. 您平时吃饭会搭配各种配菜吗？
41. 您平时吃饭细嚼慢咽吗？
42. 最近一个月，您多久吃一次宵夜？
43. 最近一个月，您多久吃一次街边小吃？
44. 平时购买加工食品时您会查看营养标签吗？
45. 平时饭前您洗手吗？
46.

您是否经医生诊断，目前确诊以下疾病? [请逐条阅读，并根据实际情况选择]（可多选）

47. 现在有一些涉及你自身身体发育方面的问题，这些身体方面的改变都是正常现象，请根据自己的实际情况如实回答，并选择相应的答案。
  • 尚未开始
  • 刚刚开始
  • 已经很明显
  • 基本完成
1.你的身高正快速增长吗?
2.体毛生长怎么样?(体毛指除头发以外的，如腋毛和阴毛等)
3.你注意到皮肤变化，特别是青春痘吗?
4.你注意到你的声音变得更加低沉了吗?
5.你开始长出胡须了吗?
48. 现在有一些涉及你自身身体发育方面的问题，这些身体方面的改变都是正常的现象，请根据自己的实际情况如实回答，并选择相应的答案。
  • 尚未开始
  • 刚刚开始
  • 已经很明显
  • 基本完成
1.你的身高正快速增长吗?
2.体毛生长怎么样?(体毛指除头发以外的，如腋毛和阴毛等)
3.你注意到皮肤变化，特别是青春痘吗?
4.你的乳房开始发育了吗?
49. 你已经有月经了吗?
50.

过去1年，您是否因身体原因住院？

51.

住院天数大概是：

52. 您是否曾经历过以下生活事件? [请逐条阅读，并根据自己的实际情况选择] （可多选）
53. 当您有忧虑或困难时，可倾诉的朋友数目大概有几人（如没有可填0）：_______人
54. 您拥有第一部智能手机的年龄是: 
55. 您开始使用平板的年龄是：
56.
请回想一下你在上学日（周一到周五），通常每天使用电子产品的时间，并回答下面的6个问题：（请填写数字，可到小数点后一位）
1. 在上学日，使用电子产品用于学习（比如上网课、查找学习资料、学习打卡等）的时间约：______小时
2. 使用电子产品玩游戏的时间约：______小时
3. 刷短视频的时间约：______小时
4. 使用电子产品与朋友/网友发信息、打电话、视频的时间约：______小时
5. 在小红书、微博、网络社区等刷帖子、资讯、动态、朋友圈等的时间约：______小时
6. 使用电子产品用于其他娱乐（看动画片、影视剧/综艺、看小说等）的时间约：_______小时
57.
请回想一下你在休息日（周末或假期），通常每天使用电子产品的时间，并回答下面6个问题：（请填写数字，可到小数点后一位）
1. 在休息日，使用电子产品用于学习（如上网课、查找学习资料、学习打卡等）的时间约：______小时
2.  使用电子产品玩游戏的时间约：______小时
3.  刷短视频的时间约：______小时
4.  使用电子产品与朋友/网友发信息、打电话、视频的时间约：______小时
5.  在小红书、微博、网络社区等刷帖子、资讯、动态、朋友圈等的时间约：______小时
6. 使用电子产品用于其他娱乐（看动画片、影视剧/综艺、看小说等）的时间约： _______小时
58. 您平均每天戴耳机听声音（影视剧、听音乐、英语听力等）的时间是：____小时
59. 您父母对您使用电子产品的态度是
60. 您父母是否指导或限制过您合理使用网络及电子产品的时间?
61. 父母是否因自己玩手机或过度使用电子产品、而忽视您的需求？（例如:您寻求陪伴时被忽略/求助问题时被敷衍/重要时刻被无视/约定好的事情被爽约）
62. 在过去6个月，你是否实施了伤害自己的行为，但并不是想结束自己的生命? 
63. 指导语：下面共有12个题目。请根据你的实际情况，从“完全不符合”、“有一点不符合”、“中等程度符合”、“较大程度符合”、“完全符合”中选出最贴合自己情况的选项。
  • 完全不符合
  • 有一点不符合
  • 中等程度符合
  • 较大程度符合
  • 完全符合
1.我心里有崇拜或尊敬的人。
2.接受教育对我来说很重要。
3.我的父母或照料人很了解我。
4.我做事有始有终。
5.我不会在伤害自己或他人的基础上来解决问题。
6.我知道在社区里（或社会上）应该去哪寻求帮助。
7.我在学校有归属感。
8.我的家人会在我遇到困难的时候支持我。
9.我的朋友们会在我遇到困难的时候支持我。
10.我在社区里（或社会上）能得到公平的待遇。
11.我有很多机会学习对我将来有用的技能。
12.我欣赏自己的家庭文化及传统。
64. 指导语：下面是有关你与家人关系状态的问题，请你仔细阅读每一个题目，在“几乎很少”、“有时”、“经常” 三个选项中选出最符合你情况的答案。
  • 几乎很少
  • 有时
  • 经常
1. 当我遇到问题时，可以从家人那得到满意的帮助。
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式。
5. 我很满意家人与我共度时光的方式。
65. 我的上学日程比较有规律
66.
指导语：请回想一下你在上学日（周一到周五）的睡眠和起床时间，回答本页面的7个问题。
1.  在上学日，我通常上床的时间是：______
2.  我实际尝试入睡的时间是：______
3.  我需要几分钟能够入睡：______分钟
4.  我的醒来时间是：______
5.  我醒后通常在几分钟后起床：______分钟
6.  在上学日，我通常每天待在户外日光下（指头顶没有天花板遮挡的情况）的时间有：______小时______分钟
7. 在上学日，我睡前玩电子设备（手机、电脑、iPad等）的时长是：______小时______分钟
67.
在上学日，您通常是被闹钟叫醒的吗？

68.
指导语：请回想一下你在休息日（周末或节假日）的睡眠和起床时间，回答本页面的7个问题。
1. 在休息日，我通常上床的时间是：______
2. 我实际尝试入睡的时间是：______
3. 我需要几分钟能够入睡：______分钟
4. 我的醒来时间是：______
5. 我醒后通常在几分钟后起床：______分钟
6. 我通常每天待在户外日光下（指头顶没有天花板遮挡的情况）的时间：______小时______分钟
7. 我睡前玩电子设备（手机、电脑、iPad等）的时长：______小时______分钟
69. 在休息日，您通常是被闹钟叫醒的吗？
70. 近1个月，您整体的睡眠质量如何？
71.
近1个月，您用过助眠药物吗?（如褪黑素等)
72.
近1个月，您通常感到困倦吗？
73.
近1个月，您做事情的精力不足吗？
74. 如果仅需考虑自己的生活习惯，而且可以完全自由地计划白天的时间，你希望什么时候起床？（24 小时制）
75. 清晨起床后的半小时内，你有多疲倦？
76. 在晚上，你什么时间开始感到疲惫，且想要睡觉？（24 小时制）
77. 一天中的什么时间，你感觉自己的学习或工作状态最佳？（24 小时制）
78.

人的睡眠类型可分为清晨型（偏爱早睡早起）和夜晚型（偏爱晚睡晚起）。不受上学约束的时候，你认为你属于哪种类型？

79. 指导语：请依次阅读下面五个题目，根据你过去2个星期内的感受，选出最接近你真实状态的选项。
  • 从来没有
  • 有时候
  • 少于一半时间
  • 超过一半时间
  • 大部分时间
  • 所有时间
1. 我感到快乐、心情舒畅。
2. 我感到宁静和放松。
3. 我感到充满活力、精神充沛。
4. 我睡醒时感到清新、得到了足够的休息。
5. 我每天生活充满了有趣的事情。
80. 指导语：下面是我们有时会出现的一些感受。对于每一项描述，请具体指出您出现该感觉的频率。
  • 从来没有此感受
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1. 我常感到缺少陪伴。
2. 我常感到没人可以信赖。
3. 我常感到被人冷落。
4. 我常感到与他人隔绝。
5. 我因为很少与别人来往而感到不开心。
6. 我常感到周围有很多人，但没人关心我。
81.

指导语：请你先想一想在过去7天做过哪些消耗大量体力的剧烈活动？比如：🏀打篮球 🏊游泳 🏃跑步 🪨搬重物⚽踢足球等。下列问题只需回答每次持续10分钟以上的剧烈活动。

82. 在过去7天里面，平均每天你做了多少小时和多少分钟的剧烈体力活动?
平均每天______小时______ 分钟
83. 在过去7天里面，你是否做了一些中等强度的体力活动？中等强度的体力活动是指令你呼吸稍比正常加快的活动，如：🧹拖地擦窗、做家务🏓乒乓球 🏃缓步跑 🧘太极 📦提轻物⚠️不包含走路步行。下列问题只需回答每次持续10分钟以上的中等强度运动。
84. 在过去7天里面，平均每天你做了多少小时和多少分钟的中等强度体力活动?
平均每天______小时______ 分钟
85. 在过去7天里面，有多少天你持续步行了十分钟或以上?（包括任何形式的10分钟以上的步行、散步、往返学校或宿舍等)
86. 过去7天里面，平均每天你用了多少时间步行?（任何每次持续10分钟或以上的步行。）
平均每天______小时______ 分钟
87. 在过去7天里，除星期六和星期日外，每天您用于坐的时间是多少?
例如：包含🖥️坐着看电视、📖看书、✍️上课、写作业等
平均每天______小时______分钟
88. 指导语:请根据你过去6个月内的经验与事实，回答以下问题，请从“不符合”、“有点符合”、“完全符合” 三个选项中，勾选出你觉得合适的答案。请不要遗漏任何一题。
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1、我尝试对别人友善，我关心别人的感受。
2、我不能安定，不能长时间保持安静。
3、我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
4、我常与他人分享东西（食物、玩具、笔）。
5、我觉得非常愤怒及常发脾气。
6、我经常独处，我通常独自玩耍。
7、我通常依照吩咐做事。
8、我经常担忧，心事重重。
9、如果有人受伤、难过或不适，我都乐意帮忙。
10、我经常坐立不安或感到不耐烦。
11、我有一个或几个好朋友。
12、我经常与别人争执，我能使别人依我的想法行事。
13、我经常不快乐、心情沉重或流泪。
14、一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我。
15、我容易分心，我觉得难以集中精神。
16、我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信。
17、我会友善地对待比我年少的孩子。
18、我常被指责撒谎或不老实。
19、其他小孩或青少年常针对或欺负我。
20、我常自愿帮助别人。
21、我做事前会先想清楚。
22、我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西。
23、我与大人相处比与同辈相处融洽。
24、我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓。
25、我总能把手头上的事情办妥，我的注意力良好。
26、这一题请直接选择“不符合”。感谢你的认真作答。
89. 本问卷是由您本人还是父母填写？

问卷填写完毕！再次感谢您对本次调查的支持！

祝您生活愉快！

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