老年人群慢性病健康管理现状调查问卷
尊敬的老年朋友： 您好！本次问卷用于学术课题研究，旨在了解老年人群慢性病健康管理现状。问卷匿名填写、无对错答案、所有信息仅用于统计分析，请您根据真实情况作答。衷心感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别
A. 男
B. 女
2. 您的年龄
A. 60–69岁
B. 70–79岁
C. 80岁及以上
3. 您的文化程度
A. 文盲/小学
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您的居住情况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老机构居住
5. 您的月收入情况
A. 2000元以下
B. 2000–4000元
C. 4000–6000元
D. 6000元以上
二、慢性病患病情况
6. 您是否确诊患有慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、关节炎、慢阻肺等）
A. 无慢性病
B. 患1种慢性病
C. 患2种慢性病
D. 患3种及以上慢性病
7. 您患病时长
A. 1年以内
B. 1–5年
C. 5–10年
D. 10年以上
8. 您慢性病病情控制情况
A. 控制良好，基本稳定
B. 一般，偶尔波动
C. 控制较差，经常不稳定
三、健康认知情况
9. 您对自身慢性病相关知识的了解程度
A. 完全不了解
B. 了解较少
C. 基本了解
D. 非常了解
10. 您是否清楚慢性病需要长期规范管理
A. 不清楚
B. 知道一点
C. 比较清楚
D. 非常清楚
11. 您获取健康知识的主要途径（可多选）
A. 医生/护士讲解
B. 社区健康讲座
C. 短视频、电视、手机资讯
D. 家人朋友告知
E. 几乎不主动了解
四、用药管理情况
12. 您是否能够按时、按量规律服药
A. 从不规律，经常漏服
B. 偶尔忘记服药
C. 基本按时服药
D. 完全规律服药
13. 您是否存在自行停药、减药、换药行为
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 极少
D. 完全没有
14. 您是否会定期复查慢性病指标
A. 从不复查
B. 身体不舒服才复查
C. 半年左右复查一次
D. 每月/季度定期复查
五、生活方式健康管理
15. 您日常饮食情况
A. 高盐、高油、高糖，饮食不规律
B. 偶尔重油重盐
C. 基本清淡饮食
D. 长期低盐低脂、规律膳食
16. 您每周运动情况
A. 几乎不运动
B. 每周1–2次
C. 每周3–4次
D. 每周5次及以上
17. 您的睡眠状况
A. 长期失眠、睡眠差
B. 偶尔睡眠不好
C. 睡眠基本正常
D. 睡眠质量良好
18. 您是否有吸烟、长期饮酒习惯
A. 长期吸烟/饮酒
B. 偶尔吸烟/饮酒
C. 已戒除
D. 从不吸烟饮酒
六、健康监测与就医行为
19. 您是否在家自行监测血压、血糖等指标
A. 从不监测
B. 偶尔监测
C. 每月数次
D. 长期坚持监测并记录
20. 身体出现不适时，您的处理方式
A. 自行扛着、不就医
B. 自行买药服用
C. 咨询家人朋友
D. 及时前往医院就诊
七、社会与社区健康服务管理
21. 所在社区是否开展老年慢性病健康宣教、体检、随访服务
A. 从未开展
B. 偶尔开展
C. 经常开展
22. 您是否参与社区慢性病健康管理服务
A. 从不参与
B. 偶尔参与
C. 经常参与
23. 您目前最需要的慢性病健康管理服务（可多选）
A. 免费体检、指标监测
B. 用药指导
C. 饮食运动指导
D. 心理疏导
E. 上门随访服务
F. 疾病知识科普讲座
八、主观自评
24. 您认为自身慢性病管理整体水平
A. 很差
B. 一般
C. 较好
D. 很好
25. 您希望未来加强老年慢性病健康管理工作吗
A. 无所谓
B. 希望适当加强
C. 非常希望
问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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