随访干预表2026.03-09

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1. 姓名：

2. 手机号：

3. 随访时间

4. 是否死亡？

是否选项3

5. 是否失访？

是否

6. 随访期间新发疾病事件（不知情的患者，可告知关注中国脑心健康管理公众号，完成登录后进入脑心健康-干预随访菜单栏，进行拍照并上传住院小结。）

缺血性脑卒中出血性脑卒中心血管事件其他事件以上均无

7. 血压测量频率

每周测量每月测量未达到未测量

8. 平时血压水平

收缩压＜140mmHg收缩压》140mmHg舒张压＜90mmHg舒张压》90mmHg

9. 血糖测量频率（糖尿病患者填写）

每周测量每月测量未达到未测量空腹血糖＜7.0mmol/L空腹血糖》7.1mmol/L餐后2小时血糖＜11.1mmol/L餐后2小时血糖》11.1mmol/L

10. 是否规律（几乎每天）使用抗血小板药物

是否

11. 是否规律（几乎每天）使用抗凝药物（房颤患者填写）

是否

12. 是否规律（几乎每天）使用降压药物

是否

13. 是否规律（几乎每天）使用降糖药物（糖尿病患者填写）

是否

14. 是否规律（几乎每天）使用降脂药

是否

15. mRS评分

0分（完全无症状）1分（尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动）2分（轻度残障；不能完成所有从前能从事的活动，但能处理个人事务且不需要帮助）3分（中度残障；需要一些帮助，但行走不需要协助）4分（重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要）5分（严重残障；卧床不起，大小便失禁，须保持护理和照顾，虽然不需要受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看）

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