3-6岁托育机构儿童口腔健康监护人调查问卷

1. 儿童姓名

2. 性别

男女

3. 实足年龄（精确到几月）

4. 所在幼儿园

5. 幼儿园类型

公办民办

6. 居住类型

城区乡镇/农村

7. 孩子每天刷牙频次？

不刷牙每天1次每天2次每天3次及以上

8. 孩子一般什么时间刷牙？

早上起床后晚上睡觉前饭后

9. 是否由家长帮助或者监督孩子刷牙？

完全家长帮助刷家长监督，孩子自己刷孩子独立刷，家长很少管无人监督

10. 使用什么牙膏？

不含氟牙膏含氟儿童牙膏普通成人牙膏不用牙膏

11. 多久更换一次牙刷？

1‑3个月3‑6个月牙刷坏了再换不清楚

12. 孩子吃糖果、巧克力、蜜饯频率？

几乎不吃每周1‑2次每周3‑5次几乎每天吃

13. 饮用含糖饮料（奶茶、果汁、碳酸饮料、甜味乳饮料）情况？

几乎不喝每周1‑2次每周3‑5次几乎每天喝

14. 是否有睡前吃东西、喝甜奶/饮料习惯？

没有偶尔经常

15. 孩子有没有去口腔科做过口腔检查？

从来没有有，每年1次有，2‑3年一次牙齿疼了才去

16. 孩子牙齿是否出现过发黑、牙洞、牙疼？

没有有，但未就诊处理有，已经补牙治疗

17. 是否听说过局部涂氟、窝沟封闭？

都不知道听过涂氟，不了解窝沟封闭听过窝沟封闭，不了解涂氟两项都了解

18. 孩子是否做过牙齿涂氟？

从未做过做过1次每年定期做

19. 您认为乳牙坏了要不要治疗？

乳牙迟早替换，不用治出现牙疼才需要治疗发现蛀牙就应当及时治疗

20. 您获取儿童口腔保健知识主要渠道？

妇幼保健院/儿保门诊幼儿园宣传短视频网络家人朋友几乎没有渠道

21. 您希望获得哪些儿童口腔保健服务

22. 监护人填写完成时间：____年____月____日

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