长岭县第五中学HPV疫苗校园接种预约登记表

各位家长:
       为方便适龄女生HPV疫苗接种工作,长岭县卫健局、长岭县教育局计划周五下午(9月18日下午两点开始)在长岭县第五中学设立临时集中接种点,辖区接种单位进驻开展现场接种。本次线上预约登记,用于统计接种人数、调配疫苗、错峰分流组织。重要提示:信息仅限本次疫苗接种工作使用,严格保密;由学生法定监护人填写,一名学生填写一份,禁止重复提交;预约登记不等同于确定接种,接种当日务必携带学生户口本/身份证;接种前仔细阅读接种科普知识,存在过敏史、慢性病、近期发热等情况请提前咨询接种医师;现场实行分时段错峰安排。隐私声明:依据《个人信息保护法》《疫苗管理法》,收集信息仅用于预防接种相关工作,数据统一管理,严禁对外泄露。咨询电话:0438-7293120   0438-7272677
1. 学生姓名
2. 班级(示例:7年1班)
3. 出生日期
4. 学生性别
5. 学生身份证号码
6. 监护人姓名
7. 监护人联系电话
8. 学生是否为过敏体质
9. 学生是否存在以下药物过敏史
10. 学生目前是否存在发热、咳嗽等急性疾病症状
11. 学生是否患有以下慢性疾病
12. 学生既往是否接种过HPV疫苗
13. 本次接种希望选择哪款HPV疫苗
14. 学生是否有既往疫苗接种后严重不良反应史
15. 学生近一周是否接种过其他疫苗
16. 学生是否存在以下接种禁忌情况
17. 学生的身份证或户口本地址
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