乡留守儿童社会支持网络现状调查问卷

1. 你的性别是？
2. 你的年级是？
3. 年龄:________ 岁
4. 父亲外出情况: □ 在家 □ 在省内务工 □ 在省外务工 □ 其他________
5. 母亲外出情况: □ 在家 □ 在省内务工 □ 在省外务工 □ 其他________
6. 你有几个可以互相帮助、说心里话的同学或朋友？
7. 最近半年，你和父母（在外打工的）主动联系的频率大约是？
8.

你和爷爷奶奶（或外公外婆）聊天、说心里话的情况是？

9. 你和邻居、同村小伙伴的相处情况是？
10.

你和班主任、老师的关系是？

11.

遇到困难时，你会主动找别人帮忙吗？

12. 遇到烦恼时，你会向别人倾诉吗？
13.

对于班级、儿童之家组织的活动，你参加的情况是？

14. 你觉得平时关心你、在意你的人多吗？
15. 总体上，你觉得自己孤单、没人陪伴的时候多吗？
16. 当你遇到急难、经济困难或实际问题（如生病、没钱交费）时，曾得到过谁的帮助?（可多选）
17. 当你难过、委屈、需要安慰时，曾得到过谁的关心?（可多选）
18. 你平时放学后和节假日，通常由谁照顾、陪伴?（可多选）
19. 请根据实际情况，对以下四类支持打分（1=完全没有，2=很少，3=有一些，4=很多）:
20. （2）情感性支持（关心、安慰、说心里话）:
21. （3）陪伴性支持（有人一起玩、一起学习、一起活动）:
22. （4）监护性支持（有人管安全、管学习、管行为）:
23. 当你有困难时，第一个会想到找谁?（单选）
24. 你觉得找老师、儿童主任或社工反映问题、寻求帮助，会有用吗?
25. 你是否知道儿童主任（或村里的儿童工作者）是谁?
26. 过去一年，儿童主任或村干部到你家走访过吗?
27. 20．目前你最缺少的帮助或关心是什么?
28. 21．如果你可以提出一个建议，来改善留守儿童的生活，你最想说什么?
问卷到此结束，非常感谢你的认真作答！祝你学习进步、健康快乐！
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