寻乌中学未成年不良行为摸排统计问卷
各班主任：
请认真对照第12问、13问、14问的行为清单，逐一摸排，并在9月20日前完成如实填报、提交。
寻乌中学政保处
1. 所在年级
请选择
2. 所在班级
请选择
3. 学生姓名
4. 学生身份证号码
5. 学生年龄
6. 学生户籍所在地
7. 学生现居住地
8. 家长姓名
9. 家长联系电话
10. 班主任姓名
11. 班主任联系电话
12. 高风险不良行为情况
无
多次欺凌斗殴、敲诈滋事，有治安处置记录
混迹社会人员、夜不归宿
心理极端冲动
监护严重缺失，极易发生违法犯罪、严重不良行为
13. 中风险不良行为情况
无
经常逃课旷课违纪
偶发打架、烟酒、不良网络行为
严重逆反对抗，家庭教育薄弱，不良行为有升级趋势
反复同学冲突、软欺凌
14. 低风险不良行为情况
无
偶发轻微违纪、同学小口角，无暴力及主观恶意，家庭教育基本到位，经教育引导可改正，整体风险可控
15. 该学生是否有违法犯罪记录
否
是
16. 若该学生存在违法犯罪情况，请填写具体处置情况
关闭
更多问卷
复制此问卷