26年科艺2班宿舍情况调查问卷

本表由各宿舍舍长统一填写，用于了解本学期宿舍成员在卫生习惯、生活作息、公共责任、宿舍安全及共同生活秩序等方面的实际情况，作为品德分相关项目的参考。请以本学期长期表现和实际发生情况为依据，不因个人关系进行主观评价。
一、宿舍基本信息
1. 班级
请选择
2. 宿舍号
3. 舍长姓名
4. 本宿舍实际住宿人数
5. 请填写实际住宿人数
二、宿舍整体情况
6. 本学期宿舍整体卫生情况
7. 本学期宿舍整体作息秩序
8. 本宿舍值日及公共事务执行情况
9. 本学期宿舍是否出现过以下情况？
10. 如选择“其他”，请注明具体情况
三、宿舍成员个人情况
频率统一按照以下标准填写：无：本学期基本没有出现；偶尔：出现过1—2次；多次：出现过3次及以上；经常：长期或反复发生，已经明显影响宿舍生活。
11. 请按实际住宿顺序填写每位宿舍成员姓名
宿舍成员1姓名：
宿舍成员2姓名：
宿舍成员3姓名：
宿舍成员4姓名：
宿舍成员5姓名：
宿舍成员6姓名：
12. 他人已经休息后，仍外放视频、音乐、游戏等声音
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
13. 深夜大声打电话、语音聊天、开麦打游戏等，影响他人休息
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
14. 他人休息后长时间开较亮灯光，且提醒后仍不调整
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
15. 闹钟长时间反复响、本人不起床或不及时关闭
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
16. 因晚睡、早起、洗漱、收拾物品等产生较大声响，明显影响他人休息
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
17. 个人区域长期脏乱，并影响宿舍整体环境
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
18. 垃圾、外卖盒、饮料瓶等长期不清理
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
19. 因个人生活习惯产生明显异味，且长期不处理
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
20. 未按宿舍安排完成自己的值日或卫生任务
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
21. 自己产生的卫生或公共问题经常需要其他舍友代为处理
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
22. 参与宿舍公共事务的情况
  • 主动承担
  • 能正常完成
  • 偶尔需要提醒
  • 经常需要提醒
  • 基本不参与
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
23. 长时间占用公共空间、公共设施或晾晒区域，影响其他成员正常使用
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
24. 未经允许使用其他舍友个人物品
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
25. 舍友正常提出作息、卫生等问题后，仍长期不调整
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
26. 使用违规电器、私拉电线或存在其他用电安全问题
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
27. 因个人行为造成公共设施损坏或明显安全隐患
  • 无
  • 偶尔
  • 多次
  • 经常
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
28. 该成员本学期宿舍生活整体情况
  • 表现良好，无明显问题
  • 基本正常，偶尔需要提醒
  • 存在少量需要改善的问题
  • 存在较明显、反复发生的问题
  • 存在严重影响宿舍共同生活的问题
宿舍成员1
宿舍成员2
宿舍成员3
宿舍成员4
宿舍成员5
宿舍成员6
29. 如某位成员存在“多次”或“经常”出现的问题，请简要说明
四、宿舍成员积极表现
30. 本宿舍是否有成员长期存在以下积极表现？
31. 如选择“其他”，请注明具体积极表现
32. 如有，请填写成员姓名及具体表现
五、重点问题汇总
33. 本宿舍目前是否存在以下较明显的问题？
34. 如选择“其他”，请注明具体问题
35. 如果存在需要特别说明的问题，请填写成员姓名及情况
六、最终确认
36. 是否确认以上内容根据本学期宿舍实际情况填写？
37. 是否有其他需要班委或老师了解的宿舍情况？
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