8.11班适龄女孩国家免疫计划HPV疫苗目标人群摸底
1. 姓名
2. 出生年月日（例：2011年11月10日）
3. 身份证号
4. 家长姓名
5. 家长联系电话
6. 有无HPV疫苗接种史（已接种选“有”）
有
无
7. 选择接种的疫苗种类
接种免疫规划HPV疫苗（二价HPV疫苗）
接种其他自费HPV疫苗（国产九价、进口九价）
8. 是否愿意接种HPV疫苗
愿意
不愿意
9. 禁忌症
10. 其他
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