PICC患者调查问卷

1.  性别：
2.  年龄：
3.  名族：
4.  身高（cm）：
5.  体重（kg）
6.  BMI：
7. 职业：
8. 文化程度：
9. 婚姻状况：
10. 您的居住情况：
11. 您的医疗付费方式：
12. 吸烟史：
13. 饮酒史：
14. 您的疾病诊断是：
15. 您是否合并其他疾病：
16. □其他：
17. VTE 评分结果：
18. 深静脉血栓形成史：
19. 近期( 一年)手术史：
20.
19.血液生化指标：
PLT(血小板计数): _________       
WBC (白细胞计数):_________  
PT (凝血酶原时间):____________ 
APTT(部分活化凝血酶原时间):_________ 
21. 置管日期：
22.
21.置管部位
左臂（肘上10cm）：_________cm
左臂（肘上10cm）：_________cm  
23. 静脉选择：
24. 置管情况
导管置入长度（cm）_________
导管体外剩余长度（cm）_________    
25. □其他_
26. PICC置管前，您对护理人员为您讲解的准备工作
27. PICC置管中，您对护理人员为您讲解的注意事项
28. PICC置管后，您对护理人员指导您维护手册的使用方法
29. PICC置管后，您对护理人员为您讲解的日常饮食方面的注意事项
30. PICC置管后，您对护理人员为您讲解的日常运动方面的注意事项
31. PICC置管后，您对护理人员为您讲解的沐浴方面的注意事项
32. PICC置管后，您对护理人员指导您握力训练的方法和注意事项
33. 护理人员健康教育知识丰富，能解答您的疑惑
34. 护理人员所提供的健康教育内容符合您的实际需求
35. 导管维护时，您对护理人员维护的技术
36. 导管维护时，您对护理人员指导您规范握力训练
37. 您对护理人员为您实施健康教育方案时沟通能力的认可程度
38. 护理人员健康教育的内容形象、具体，易于理解和掌握
39. 护理人员健康教育的方法得当，愿意接受建议并在日常生活中努力做到
40. 护理人员进行健康教育时有耐性，态度好
41. 您对护理人员的日常随访态度
42. 您对带管期间护理人员实施的PICC相关健康教育工作态度是否满意
43. 您了解睡觉时可适当垫高置管的手臂吗?
44. 您了解禁止压着置管手臂睡觉吗?
45. 您了解丝袜、衣袖对导管有保护作用吗?
46. 您了解置管手臂不可进行剧烈运动吗?
47. 您了解置管后禁止游泳、泡澡、盆浴吗?
48. 您了解按时更换贴膜、换药、冲管能预防感染、堵管吗?
49. 您了解握拳锻炼可以预防PICC并发症吗?
50. 您了解导管断裂时，应先结扎置管侧上臂，再入院处理?
51. 您了解脱出的导管应避免再送入血管内吗?
52. 您会主动学习PICC自我管理的知识：
53. 您认为日常生活中自我管理PICC 非常重要：
54. 带管出院期间，您对自行管理PICC很有信心：
55. 当敷贴卷边、松动、潮湿时您会立即去医院更换吗?
56. 当穿刺点周围有渗血渗液、红肿热痛等并发症时，您会立即去医院吗?
57. 当导管内有回血时，您会立即去医院处理吗?​
58. 出现置管手臂肿大，您会去医院进行处理吗?
59. 您会每日自行的观察导管有无破损、导管内有无回血吗?​
60. 您会每天坚持测量穿刺侧肢体的臂围吗?
61. 19您会每天观察穿刺点周围有无渗血、渗液及红肿热痛吗?
62. 您会用置管侧肢体提大于等于3千克的重物吗?​
63. 洗澡时，您会用保鲜膜、防水手套等对穿刺点进行保护吗?
64. 您穿衣服时先穿置管的手，脱衣服时候后脱置管的手吗?
65. 您睡觉时会压着置管手臂吗?
66. 置管后，您会做(打篮球、快跑等)剧烈运动吗?
67. 外出坐公交车或者轻轨(地铁)没有座位时用置管手臂拉着吊环(长时间举高) 吗 ?
68. 您会每日对置管肢体进行握拳锻炼吗?
69. 带管出院期间，您每周都去正规医院进行维护吗?
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