亲子情景觉察前置问卷

这不是为了评判你，也不是为了给孩子贴标签，而是帮助我们更快看见：你们卡在哪里、你身体和情绪在说什么、孩子背后可能在要什么，以及21天可以从哪里轻轻开始。填写说明：1. 没有标准答案，凭第一反应填写就好。2. 不需要刻意组织语言，可以直接文字或语音回复。3. 孩子姓名可使用化名，我们会对您的隐私严格保密，本问卷内容不替代医疗诊断或心理治疗。4. 若涉及自伤、自杀、暴力、精神病性症状、未成年人高风险，请立即联系当地紧急服务或专业机构。
一、基本信息
1. 怎么称呼你？孩子可化名，今年孩子几年级？ ___（您的称呼），孩子___（孩子化名），今年___年级
2. 目前同住家庭成员有哪些？主要照顾者是谁？ 同住家庭成员：___ 主要照顾者：___
3. 最近半年，家庭有没有重大变化？如搬家、转学、二胎、亲人生病、夫妻关系变化等
4. 如果有重大变化，请简单说明具体情况
5. 你每天大概能留出多少时间做觉察练习？
6. 你更喜欢怎么记录？
二、当前困扰与核心诉求
7. 最近最让你揪心的一个亲子情景是什么？请描述一个具体画面
8. 你希望21天后，最先看到什么变化
9. 你说的“很快察觉”，希望有多快？
10. “清晰了解孩子背后的情感需求”，对你来说意味着什么
11. 你希望自己学会的“处理办法”是什么？可多选
12. 目前你试过哪些方法？哪些有效？哪些让关系更远
三、孩子状态扫描
13. 最近一个月，孩子情绪最明显的变化是什么？可多选
14. 这些情绪常出现在什么时间、什么情景
15. 你观察到孩子身体上有什么信号？可多选
16. 孩子最近学业压力如何？可以说说考试、作业、排名、老师反馈等相关情况
17. 孩子同伴关系如何？可以说说朋友、冲突、孤立、网络交往等相关情况
18. 手机、网络、作息方面，你们的冲突点是什么
19. 孩子最近最常说的话是什么？最常沉默的时刻是什么
20. 孩子最近感兴趣、在意的人、事、物是什么
21. 孩子曾经在什么时候愿意向你打开？当时你做了什么
四、最近一次具体情景
22. 请描述最近一次让你觉得“孩子不听话 / 难沟通 / 很无力”的具体经过： · 发生了什么： · 你当时身体哪里最有感觉： · 你当时情绪是什么： · 你说了什么： · 孩子做了什么： · 结果如何： · 你事后感受：
23. 你猜孩子当时可能想要什么？可多选
24. 你当时能看见吗？如果看不见，卡在哪里
25. 类似情景多久出现一次？通常怎么收场
五、妈妈的身体与情绪反应
26. 当孩子情绪来时，你身体第一反应在哪个部位？如果给这个感觉取名字，它叫什么
27. 你心里第一句话通常是什么
28. 你最怕孩子变成什么样？最怕自己成为什么样的妈妈
29. 你通常第一反应是什么？可多选
30. 事后你常感到什么？可多选
六、需求与模式
31. 你背后可能的需求是什么？可多选
32. 你小时候，父母怎么对待你的情绪？这对你现在做妈妈有什么影响
33. 你在亲子关系中常扮演什么角色？可多选
34. 你觉得哪些是你的课题？哪些是孩子的课题？你愿意试着放下什么
七、资源与支持
35. 你觉得自己已经做得好的地方有哪些
36. 你有哪些支持资源？可多选
37. 夫妻教育理念一致吗？爸爸参与度如何？家庭氛围如何
38. 你希望教练如何陪你？可多选
八、安全与边界
39. 是否有以下情况需要优先关注？可多选，若有，请立即联系专业机构
40. 你是否理解：本训练不替代医疗诊断、心理治疗、精神科治疗？
41. 你是否愿意案例匿名用于督导学习？
42. 紧急情况下，你希望联系谁？可留空
九、承诺与期待
43. 未来21天，你愿意每天给自己几分钟，练习“先看见，不急着解决”吗？
44. 你希望结营时，对自己说一句什么话
45. 还有什么想让我知道的
更多问卷 复制此问卷