中老年人健康状况调查问卷[纸质-新版]

尊敬的先生/女士：

      您好！非常感谢您参加本次问卷调查。本调查主要想了解农村中老年人对中医药健康知识的了解情况、日常健康行为以及中医药健康服务和健康教育的需求，为今后更好地开展农村老年人健康教育、提高健康素养和促进健康生活方式提供参考。本问卷采用匿名方式填写，调查结果仅用于学术研究，不会涉及您的个人隐私，也不会对您个人产生任何不利影响。问卷中的问题没有“对”或“错”之分，请您根据自己的真实情况和实际想法作答。若有不理解的地方，可以随时向调查员询问。

      填写本问卷大约需要20-25分钟。您的真实回答对本研究非常重要。再次感谢您的支持与配合！

调查组

2026年6-7月

调研员序号
包序号
问卷序号
4. 填写时间：_________月  _________日；
地点（省/市/区/街道）例如：山西省朔州市朔城区南城街道
A 基本情况
1.性别
7. 2.您的出生年月：_________ 年   _______ 月
阳历/阴历
9. 3.您的身高：_________ 厘米； 体重   _______ 公斤
4.您的受教育水平为
5.您目前的工作状况是?
6.您目前或退休前的职业?
7.您目前的婚姻状况
8.您目前居住在
9.您的户口所在地
10.您现在的居住情况:（多选）
11.您上个月的月收入:____元（包括工资或退休金、养老金、子女赡养费等总收入）
12.您参加了以下哪些医疗保险?
13.您吸烟吗?
14.过去12个月，您喝啤酒、白酒或其他酒精饮料吗?
15.饮酒频率
B 健康状况与中医药服务利用
B1. 您认为自己的健康状况如何
B2. 您的行动情况如何
B3.您进行自我照顾情况如何
B4. 您进行日常活动情况如何
B5.您是否有疼痛和不舒服
B6. 您是否有焦虑 / 沮丧
28. B7. 从0-100分，评价您今天健康状况的好坏，分数为______。（0代表最差的健康状况，100代表最好的健康状况。）
B8. 您是否患有以下慢性病?（可多选）
B9. 您平时遇到健康问题时，最常先找谁咨询?
B10. 您选择较多的就医方式（所看医生），多选
B11. 如果您有看中医，您选择的医疗机构是

B12. 下列中医药服务中，您的日常生活中需要哪些？

  • 需要
  • 比较需要
  • 一般
  • 基本不需要
  • 完全不需要
体质辨识（阴虚、阳虚等）
中药口服（中药、中成药，包括膏方等）
中药外治（如药浴、贴敷、中药熏蒸等）
针灸（含刮痧等）治疗
药膳（药食同源制品）调理
功法（含太极拳等）调理

B12. 下列中医药服务中，过去半年，您使用过哪些中医药服务？

  • 是
  • 否
体质辨识（阴虚、阳虚等）
中药口服（中药、中成药，包括膏方等）
中药外治（如药浴、贴敷、中药熏蒸等）
针灸（含刮痧等）治疗
药膳（药食同源制品）调理
功法（含太极拳等）调理

C部分 中医药健康教育接受情况

（中医药健康教育包括中医养生、饮食调养、运动保健、情志调适、慢性病中医药防治、穴位保健、中医适宜技术介绍等内容）

C1. 过去一年，您是否接受过中医药健康教育?
C2. 过去一年，您接受中医药健康教育的频率大约是:
C3. 您主要通过哪些渠道获取中医药健康教育?
C4. 您接触过哪些中医药健康教育内容（多选）
C5. 您接受过的中医药健康教育主要形式是（多选）
C6. 您认为中医药健康教育内容是否容易听懂?
C7. 您认为中医药健康教育内容是否符合您的实际需要?
C8. 您认为中医药健康教育是否能帮助您改善日常生活习惯?
C9. 您对接受过的中医药健康教育总体满意度如何?
C10. 您最希望今后获得哪些方面的中医药健康教育（多选）

D 电子健康信息获取与运用能力

D1. 您是否通过手机等智能设备获取健康信息?
D2. 使用手机等智能设备获取健康信息时，您是否需要家人帮助?
D3. 您平时是否使用人工智能的软件?
D4. 您每个月通过人工智能的软件咨询健康信息的频率?

D5. 电子健康信息的运用能力

  • 非常相符
  • 有些相符
  • 说不清
  • 有些不相符
  • 非常不相符
我知道如何上网查有用的健康信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网络上可以获取的健康信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的健康信息
我知道如何利用获取网络健康信息帮助自己
我具备评价网络健康信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的健康信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信

E 中医健康素养

E1.中医养生保健是在中医理论的指导下，通过各种方法达到增强体质、预防疾病、延年益寿目的保健活动。您认为这种说法

E2.中医养生的理念是顺应自然、阴阳平衡、因人而异。您认为这种说法
E3.中医养生的理念体现在情志、饮食、起居和运动等多方面，您认为这种说法
E4.中医养生保健强调全面保养和调理，应从青少年开始做起，您认为这种说法
E5.中医治未病的思想涵盖健康和疾病的全过程，包括“未病先防、既病防变、瘥后防复”（未病先防——预防疾病的发生;既病防变——防止疾病的发展;瘥后防复——防止疾病的复发），您认为此说法
E6.中药保健是利用中药天然的偏性调理人体气血阴阳的盛衰。服用中药应注意年龄、体质、季节的差异。（药物的偏性是指药性，即把药物治病的多种多样的性质和作用加以概括，包括性味、归经、升降沉浮及有毒、无毒等）。您认为这种说法
E7.下列属于“药食两用”的中药有蜂蜜、山药、大枣、枸杞、绿豆。您认为这种说法
E8.刮痧可以活血、舒筋、通络、解郁、散邪。您认为该说法
E9.拔罐可以散寒湿、除瘀滞、止肿痛、祛毒热。您认为该说法
E10.煎服中药避免使用铝、铁质煎煮容器。您认为该说法
E11.您是否能保持心态平和、适应社会状态、积极乐观地生活与工作?
E12.您是否能做到起居有常，顺应晨昏昼夜和春夏秋冬的变化规律，并持之以恒?
E13.您的饮食是否能注意谷类、蔬菜、水果、禽肉等的均衡搭配，无偏食偏嗜?
E14.您是否能做到饮食细嚼慢咽、勿暴饮暴食、用餐专心、并保持心情愉快?
E15.您是否能做到早餐吃好、午餐吃饱、晚餐吃少?
E16.您是否能做到“饭前洗手、饭后漱口?”
E17.您是否能在更年期做相应的调理？在饮食、运动、起居及药物等方面进行调理？（饮食调理，如：食用豆浆和蜂蜜、减少高糖高脂摄入、忌辛辣；运动调理，如：太极拳、八段锦、散步、广场舞；起居调理，如：调节起居室适宜的温度和湿度；药物调理，如：服用六味地黄丸、坤宝丸、谷维素、激素）
E18.您是否能够做到不抽烟、不过量饮酒?
E19.您是否能够做到足浴或者泡脚?
E20.您是否能够做到在冬季适当进补?
E21.您是否能通过控制和调节情绪达到身心安宁和情绪愉快?
E22.您是否能根据自身体质，通过改变饮食方式、选择合适的食物，获得健康?
E23.您是否能通过练习中医传统保健项目的方式来维护健康?（中医传统保健项目如:太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦等）
E24.您常采用的养生保健项目是
E25.您是否能按照春夏秋冬四时节令的变化采用不同的养生方法?（如:春季和夏季晚睡早起、秋季早睡早起、冬季早睡晚起）
E26.您是否能根据中医经络理论，按照中医经络和腧穴的功效主治，采取针、灸、推拿、按摩、运动等方式，达到疏通经络、调和阴阳的目的?
E27.中医认为人的特质分为:平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。您能够识别自己的体质吗?
E28.您是否能根据自身的体质特征制定适合自己的日常养生方法?
E29.您是否尝试采用叩齿法来坚固牙齿?（叩齿法:将牙齿上下咬合后叩齿，使牙齿坚固）
E30.您是否尝试采用闭口调息法来保持呼吸的均匀和缓和?（闭口调息法:闭口调整呼吸）
E31.您是否尝试采用咽津法帮助消化?（咽津法:每日清晨，用舌头抵住上颚，或用舌尖舔动上颚，等唾液满口时，分数次咽下。）
E32.您是否尝试采用搓面法消除疲劳?（搓面法:搓热双手，以中指沿鼻部两侧自下而上，到额部两手向两侧分开，经颊而下，可反复 10 余次，至面部轻轻发热为度。）
E33.您是否尝试采用梳发帮助疏通气血和清醒头脑?（梳发:用双手十指插入发间，用手指梳头，从前到后按搓头部，每次梳头 50~100 次。）
E34.您是否尝试采用运目法清肝明目?（运目法:将眼球自左至右转动 10 余次，再自右至左转动 10 余次，然后闭目休息片刻，每日做 4~5 次。）
E35.您是否尝试采用凝耳法来保持头脑清醒和驱除杂念?（凝耳法:两手掩耳，低头、仰头 5~7 次。）
E36.您是否尝试采用提气法帮助气的运行?（提气法:在吸气时，稍用力提肛门连同会阴上升，稍后，在缓缓呼气放下，每日可做 5~7 次。）
E37. 您是否尝试采用摩腹法帮助消化、消除腹胀?（摩腹法:每次饭后，用掌心在以肚脐为中心的腹部顺时针方向按摩 30 次左右。）
E38. 您是否尝试采用足心按摩法来强腰固肾?（足心按摩法:每日临睡前，以拇指按摩足心，顺时针方向按摩 100 次。）
E39. 为保证问卷填写质量，请您在本题选择“偶尔”

F 自我效能

请根据描述，选择合适的选项。
  • 完全正确
  • 多数正确
  • 有点正确
  • 完全不正确
F1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
F2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
F3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
F4. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
F5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
F6. 如果我努力付出必要努力，我一定能解决大多数的难题
F7. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
F8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
F9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
F10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
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