杨店初中2026一2027学年度协同育人专项学生信息收集表

尊敬的家长(监护人):

您好!本信息采集表是学校每学年开学初(特别是小学升初中或新学年重新分班后)为全面了解学生基本情况、便于后期协同育人各项工作顺利开展而进行的例行性常规工作。请您按表格内容及要求,如实、认真填写,感谢您的支持与配合!

隐私承诺:本表所填内容仅您本人后台负责统计的老师可见,其他人(包括班主任及其他科任老师)均无权查看,请您放心如实填写。

1.

学生姓名:

2. 学生性别
3.

学生所在班级

4. 学生身份证号
5.

学生父亲姓名:

6. 学生父亲联系电话
7. 学生父亲身份证号
8.

学生母亲姓名:

9. 学生母亲联系电话
10. 学生母亲身份证号
11.

学生实际监护人姓名:

12.

监护人与学生的关系

13. 监护人身份证号
14.

监护人联系电话:

15.

家庭详细地址(精确到门牌号)

16. 该生目前是否存在以下任何一类特殊情况?(请如实勾选,可多选)
17.

特殊家庭情况(可多选,选后请简要备注)

18. 特殊身体状况(可多选,选后请备注具体病症及注意事项)
19.

特殊行为表现

20.

特殊心理状态(可多选,选后请简要描述持续时间或具体表现)

21. 您有什么特别想对班主任说的心里话、建议,或需要班主任在日常中特别关注的事项吗?(如孩子的性格特点、交友情况、近期情绪变化、家庭近期变动等,任何您觉得重要的事情都可以写下来)
更多问卷 复制此问卷