学生心理健康状况调查问卷
1. 是否确诊心理疾病？
是
否
2. 是否既往有自杀未遂史或家族中有自杀者？
是
否
3. 是否存在家庭问题？
是
否
4. 是否患有严重身体疾病？
是
否
5. 是否性格孤僻？
是
否
6. 是否存在经济问题？
是
否
7. 是否存在学业困难？
是
否
8. 是否存在就业或升学方面的困难？
是
否
9. 是否存在情感方面的困扰/问题？
是
否
10. 是否存在人际关系方面的问题？
是
否
11. 是否存在情绪方面的问题？
是
否
12. 是否存在睡眠问题？
是
否
13. 是否存在品行障碍相关问题？
是
否
14. 是否存在违法违纪相关情况？
是
否
15. 是否存在以上未列出的其他困扰或问题？
是
否
16. 姓名
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