一般资料调查问卷

编号
1 性别
2 您的出生年月
3 民族
4 宗教信仰
5 受教育程度
6 婚姻状况
7子女状况
8您目前的医疗付费形式:
9 您患病前是否为家庭主要经济支柱（负责一半及以上经济来源）
10 您患病前的职业
11 患病后工作情况
12 您觉得自己的性格属于哪种类型
13 您是否曾经历过以下事件
您曾经历的事件（可多选）：
14您的卒中诊断类型
15 脑卒中次数:
18. 16 您脑卒中的病程：
____年  ___月
17 您是否有脑卒中家族史
18 除了脑卒中您还患有其他什么疾病?
您患有的其他疾病（可多选）：
19 您目前的主要症状有哪些 
您目前的主要症状有哪些 （可多选）？
20 与医护人员交流情况:
21 生理指标：心率变异性
22 影像学检查资料:脑卒中受损部位
改良 Rankin 量表评分
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
2.近一年来，您：
3.您与邻居：
4.您与同事：
5.从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻/恋人
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：
9.您遇到烦恼时的求助方式：
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
内感受准确性量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 既不同意也不反对
  • 同意
  • 特别同意
1.我总能准确地感觉到自己心跳快不快
2.我总能准确地感觉到自己饿了
3.我总能准确地感觉到自己呼吸地快不快
4.我总能准确地感觉到自己渴了
5.我总能准确地感觉到自己需要排尿
6.我总能准确地感觉到自己需要排便
7.当我吃到不同的味道时，我总能准确地感觉出来
8.我总能准确地感觉到自己要呕吐
9.我总能准确地感觉到自己要喷嚏
10.我总能准确地感觉到自己要咳嗽
11.我总能准确地感觉到自己是冷是热
12.我总能准确地感觉到自己是否性兴奋
13.我总能准确地感觉到自己要放屁
14.我总能准确地感觉到自己要打嗝
15.我总能准确地感觉到肌肉是否疲劳或酸痛
16.我总能准确地感觉到身体是否会出现淤青
17.当我疼痛时，我总能准确地感觉到
18.当我低血糖时，我总能准确地感觉到
19.被人抚摸时，我总能准确地感觉出是带有情感的还是不带情感的
20.当我身体某个部位要发痒时，我总能准确地感觉到
内感受意识多维评估问卷
  • 无 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 总是 5
1.当我紧张时，我注意到是我身体哪个部位紧张
2.当我身体不舒服时，我会注意到
3.我注意到我身体的哪些部位是舒服的
4.我注意到自己呼吸的变化，比如呼吸变慢或变快
5.我忽视身体紧张或不舒服的感觉，指导这种感觉变得很强烈
6.当我有不舒服的感觉时，我转移注意力不去关注它
7.当我感觉到疼痛或者不舒服时，我试着去克服这种感觉
8.我设法忽视疼痛
9.我通过集中注意力于某事来摆脱（身体的）不适感
10.当我感到身体不适的时候，我就让自己忙于其他事情
11.当我感觉到身体疼痛时，我就会心烦意乱
12.稍感不适，我便开始担心（身体）出现问题
13.我能注意到身体有不太舒服的感觉，但是我并不担心
14.当我感觉到身体不舒服或疼痛时，我可以保持冷静、不担心
15.当我身体不舒服或疼痛的时候，我无法摆脱这种感觉
16.我可以注意我的呼吸而不被周围发生的事情分心
17.即使身边有许多事情发生，我仍然能够保持对身体内部感觉的觉察
18.当我和其他人交谈的时候，我能注意到我的身体姿势
19.被其他事情分心之后，我能重新恢复对自己身体的觉察
20.我能把注意力从思考问题重新转移到对身体的感知上
21.即使我的身体某个部位正在经历疼痛或不舒服，我也能够保持对整个身体的觉察
22.我能有意识地将自己身体作为一个整体来关注
23.当我生气的时候，我注意到我身体状态的改变
24.当我的生活出现问题的时候，我能从我的身体上感觉到它
25.体验过平静安宁之后，我注意到我的身体产生了不同的感觉
26.我发现当我感觉舒服的时候，我的呼吸就变得轻松自在
27.当我感到快乐或喜悦时，我注意到我身体的变化
28.当我感到不堪重负的时候，我能从内心找到平静
29.当我去觉察自己的身体时，我感觉到平静
30.我能用自己的呼吸来缓解紧张
31.当我被各种思绪困扰的时候，我能通过集中注意力在身体或呼吸的方法使思绪平静下来
32.我从我的身体信息中判断我的情绪状态
33.当我感到不安的时候，我会花时间去探索身体的感受
34.我通过倾听自己的身体来了解我将做什么
35.我感受我的身体如同在家一样舒适自在
36.我感觉我的身体是一个安全的地方
37.我相信我身体的各种感受
健康问卷量表
  • 完全没有
  • ≤7天
  • ＞7天
  • 几乎每天
做事情时提不起劲或没有乐趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败、或让自己或家人失望
对事物专注有困难、例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
广泛性焦虑量表
  • 完全没有
  • ≤7天
  • ＞7天
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
积极情绪分量表
  • 几乎没有
  • 比较少
  • 中等程度
  • 比较多
  • 极其多
感兴趣的
劲头足的
热情的
自豪的
备受鼓舞的
一直坚定的
有活力的
注意力集中的
警觉性高的
精神活力高的
主动健康行为量表
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 完全符合
1.我采取健康行为是因为这与我的生活目标一致
2.我采取健康行为是因为我想对自己的健康负责
3.如果我不采取健康行为的话，我会感到内疚
4.我思考自己平时的行为哪些是有利健康的，哪些是有害的
5.我坚持自己采取措施去预防脑卒中复发/恢复健康状态
6.我控制自己不做有害健康的事去实现长期健康目标
7.我调整生活作息，避免压力导致的过度疲劳
8.我采取了一些措施缓解患病以来的压力。（如转移注意力、正念、瑜伽等）
9.我增加与外界的联系来保持放松积极的情绪和心态。（如参加社会文娱活动、与亲友团聚、与外界沟通疾病个人感受）
10.我参加了轻度到中等强度的体力活动以维持一定频率的体力活动锻炼
11.我定期监测体重以确保体重指数在正常范围
12.我进行休闲活动锻炼。（如打球、太极等）
13.我减少盐和油的摄入量，保持低盐低脂饮食
14.我多吃水果和蔬菜，保持饮食均衡健康
15.我避免吸烟（包括二手烟）
16.我戒酒/不饮酒/减少饮酒量。（饮白酒＜50ml/d，啤酒＜300ml/d）
17.我遵医嘱服用预防脑卒中的药物（不忘服、不错服、不擅自减药/停药）
18.我遵医嘱进行语言、吞咽、肢体等功能康复锻炼
19.我遵医嘱按要求复查，定期进行血液检查、影像学检查等并及时就医
20.我规律监测血压，维持血压稳定在正常范围
21.我规律监测血糖，维持血糖稳定在正常范围
22.我规律监测血脂，维持血脂稳定在正常范围
23.我主动了解脑卒中治疗方案，积极与医生进行病情讨论
24.我通过电视、网络、讲座等途径，寻找并学习脑卒中治疗和康复知识/技术
25.我主动寻求帮助，评价获取脑卒中治疗和康复知识/技术的真实性与可信度
26.我合理利用居住地周边的健康设施。（如健康步道、健身器材等）
27.我自行外出采购有益健康的食品、药品、健康器械等
28.我定期到卫生机构体检并及时向医生请教检查结果
29.我参加专业卫生机构的健康宣教、科普、讲座活动
30.我主动了解并利用居住地享有的基本公共卫生服务。（如卒中筛查、老年人免费体检等）
简易疾病感知问卷
您的疾病对您生活的影响有多大？
0
10
您认为您的疾病将持续多长时间？
0
10
您感觉您能在多大程度上控制您的疾病
0
10
您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？
0
10
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
0
10
您有多关切您的疾病？
0
10
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
0
10
疾病在多大程度上影响您的情绪？（让您害怕、沮丧或忧愁）
0
10
1.你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?
2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
5.几个月来，你从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
10.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
12.近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息
15.关于疾病，你向医生问了多少问题?
16.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节
19.亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?
3.在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
9.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力
11.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的
6.你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
20.对于你的疾病，你是否只能听天由命?
主动控制感量表
  • 非常不同意
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 非常同意
我完全掌控我的行为
我行为的结果往往会出乎我的意料
决定是否采取行动以及何时采取行动都在我的掌控之中
我做的事情是出于我的自愿
我的行为从开始到结束都是由我计划的
我对由我的行为造成的一切后果负有完全的责任
主动控制感量表-反向计分
  • 非常同意
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 非常不同意
我只是别人手中的一个工具
我行为的结果往往会出乎我的意料
我所做的行为没有一个是自愿的
当我在行动的时候，我感觉自己是一个遥控机器人
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