高三年级周末返校前快速筛查问卷
为帮助学生以积极乐观的心态返校,现对学生返校前心理健康情况进行调查了解,便于老师及时帮助到您的小孩,请各位家长认真阅读并填写。
1.学生性别:
男
女
2.学生姓名
3.学生班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
4.学生是否爱好体育运动?
是
否
5.问卷填写人与学生关系
父亲
母亲
其他
6.周末假期里,您的孩子情绪状态怎样?
情绪平稳,无异常
偶尔有些小情绪
情绪不稳定,波动较大
7.在周末假期中,您孩子的同伴关系如何?
良好
较好,有几个亲近的朋友
一般,较少听孩子提及朋友
较差,几乎没有朋友
8.周末假期里,您和孩子的关系如何?
关系和谐
关系一般,相处时间很少
关系一般,偶尔有些小冲突
关系紧张,经常发生冲突
9.近期学生是否存在和同学发生矛盾(学生填写)
有(请详细说明,是否需要班主任处理)
无
10.其他情况
11. 你是否认同爱国、诚信、友善、感恩、责任等主流价值观()
A. 完全认同,并自觉践行
B. 基本认同,日常可以遵守
C. 认知模糊,无所谓对错
D. 不太认同
12. 面对校园规章制度、校纪班规,你的态度是()
A. 自觉遵守,严格约束自身行为
B. 基本遵守,偶尔小幅违规
C. 刻意忽视,经常违反纪律
D. 抵触校规管理,觉得束缚自由
13. 在集体活动(班会、运动会、志愿服务、班级劳动)中,你的表现是()
A. 积极参与,主动为集体贡献力量
B. 被动参与,不积极、不推脱
C. 消极敷衍,尽量逃避集体活动
D. 排斥集体活动,喜欢独来独往
14. 你对艰苦奋斗、脚踏实地的学习生活态度的看法()
A. 非常认可,愿意努力拼搏
B. 认可,但偶尔会懈怠偷懒
C. 更想轻松安逸,不愿吃苦
D. 认为努力无用,躺平无所谓
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